ע"א 4512/13 – י. ל. נ' שירותי בריאות כללית

2. הנתבעת 1 היא בה הייתה התובעת חברה במהלך ההריון נשוא התביעה (להלן – קופת החולים) ובמסגרתה נעשה מעקב ההריון לתובעת כחודשיים לאחר הריונה של התובעת, החל משבוע 9 + 6 להריונה ועד לשבוע 34+3 להריון, כאשר לאחר מכן היא טופלה אצל הנתבעת 2.

הנתבעת 2 היא הבעלים של הדסה בירושלים, בו נולד התובע, ואף טופל במסגרתו בשבועות שלאחר לידתו (להלן – בית החולים). נוסיף ונציין כי בחודשיים הראשונים להריון, קודם לתחילת מעקב ההריון אצל , בוצעו מספר בדיקות מעקב הריון בבית החולים.

3. התובעת אובחנה כסובלת ממחלת הסקלרודרמה שהינה מחלה אוטואימונית^[2].

נציין, כי מהרשומות הרפואיות המצויות בתיקה של התובעת עולה כי האבחנה של מחלת התובעת כסקלרודרמה הוטלה בספק לאחר ההריון נשוא התביעה ועלה חשד לפולימיוזיטיס^[3], עניין שלא הובהר עד תומו (ראו תיעוד רפואי מיום 15.1.09 שם צויין – "התמונה הראומטולוגית מתאימה יותר לפולימיוזיטיס ולא לסקלרודרמה").

מכל מקום, לדברי התובעת, אף שבמהלך הריונה הראשון היא נטלה תרופה בשם "אימורן" לצורך טיפול במחלתה, הרי שבמהלך הריונה השני, ההריון נשוא התביעה, לא נטלה תרופה זו כיוון שנאמר לה כי הטיפול באמצעותה עלול לגרום למום בעובר (סע' 8 ; עמ' 536 ש' 5-10 לפר').

4. הריונה השני של התובעת היה, כאמור, הריון תאומים לאחר טיפולי הפריה חוץ גופית (In Vitro Fertilization – IVF), כאשר בחודשי ההריון הראשונים היא הייתה במעקב ת בעין כרם ולאחרי כן במעקב במרכז לבריאות האישה הנמצא בבית החולים שערי צדק.

יצויין שגם הריונה הראשון של התובעת, בשנת 1996, היה לאחר טיפולי IVFוהוא הסתיים בלידת ילד בריא.

5. ביום 22.7.01, בשבוע ה – 6 להריונה, הופנתה התובעת בשל חולשה כללית, סחרחורות וקושי באכילה ושתיה. בבדיקות אולטרא סאונד שנערכו בשבועות 8 ו- 13 להריון הודגם אצל התובעת הריון תאומים התואם את גיל ההריון.

6. לאחר כן, והחל מיום 12.8.01, נעשה מעקב ההריון , ע"י ד"ר אפרים גדנסקי (להלן- ד"ר גדנסקי). ד"ר גדנסקי מציין בעדותו כי התייחס להריון כהריון בסיכון גבוה שכן הריון תאומים די כוריוניים, מסווג כהריון בסיכון גבוה בשל שכיחות יתר של מחלות האם שקשורות בהריון, הפרעות בגדילה, התפתחות לידה מוקדמת וסיכוני פגות (סע' 11 ).

ד"ר גדנסקי מציין כי כבר בביקורה הראשון של התובעת במרפאתו הוא היפנה אותה לבדיקות אולטראסאונד לצורך מעקב אחר ציסטות שחלתיות ולאחרי כן ביום 3.9.01, אף הפנה אותה לביצוע דיקור מי שפיר בשל גילה (מעל 35), ותוצאות הבדיקה היו תקינות.

נציין כי לאחר בדיקתה הראשונה אצל ד"ר גדנסקי נבדקה אצלו התובעת עוד 8 פעמיים, כל שבועיים, כמקובל במעקב הריון בסיכון גבוה.

7. ביום 4.10.01, בשבוע ה – 17 להריון, הופנתה התובעת לסקירת מערכות אשר בוצעה ביום 30.10.01, בשבוע ה- 21 להריון, ע"י ד"ר ארנסט טאובר (להלן – ד"ר טאובר). גם הפעם תוצאות המדדים העובריים היו תקינות. במסגרת הבדיקה נבדקו אף 4 חדרי הלב של העוברים. כיוון שכך ציין ד"ר גדנסקי, ברשומות רפואיות מיום 31.10.01, כי גדילת העוברים תקינה (ראו לעניין זה גם סע' 8 של פר' אוריאל אלחלל, להלן- פר' אלחלל, אשר שימש כגניקולוג מומחה במועד ההריון).

כמו כן במהלך הריונה עברה התובעת בדיקות העמסת סוכר ובדיקות קריוטיפ לשני העוברים שנמצאו תקינות.

8. ביום 2.12.01, בשבוע ה- 26 להריונה, אושפזה התובעת בשל דימום נרתיקי שמקורו בשלית פתח מרגינלית^[4] והיא טופלה בסטרואידים. ביום 5.12.01 נבדקה התובעת ע"י פר' אוריאל אלחלל, אשר תיעד ברשומות הרפואיות כי זהו "יום רביעי ללא דימום". כך נמצא גם בבדיקה נוספת שנערכה על ידו ביום 7.12.01.

9. ביום 9.1.02, בשבוע ה – 31 להריון, אושפזה התובעת פעם נוספת להשגחה עקב דימום נרתיקי ושוב אושרה אבחנת שליית פתח מרגינלית. הערכות המשקל הסונוגרפיות של העוברים התאומים היו 1600 גר' ו -1800 גר' (ראו סע' 8 של פר' יוסף עזרא, אשר שימש כגיניקולוג מומחה בבית החולים במועד ההריון, וכן ראו התיעוד הרפואי נספח 8 לתיק המוצגים של התובעים – מסמך נושא כותרת – " בדיקה בחדר לידה" (לא ממוספר) וכן גליון מעקב סיעודים, וכרטיס קבלת חולה, שם).

10. ביום 20.1.02, בשבוע 33 להריון, אושפזה התובעת בפעם השלישית בשל דימום נרתיקי וטופלה בטיפול סטרואידים להבשלת ריאות העוברים. נרשם כי הדימום נפסק ספונטנית (ראו גליון מהלך המחלה מיום 20.1.02, תיק מוצגים תובעים).

פר' אלחלל, אשר בדק את התובעת יחד עם ד"ר דוד שויקי (להלן- ד"ר שויקי), מציין כי ביום 21.1.02 הייתה התובעת ללא דימום וללא התכווצויות וכי הוא הורה על המשך ניטור באשפוז וביצוע בדיקות NSTו- BPP^[5] פעמיים בשבוע (גליון מהלך המחלה מיום 1.1.02).

ביום 23.1.02, נבדקה התובעת ע"י פר' עזרא ונמצא כי היא ללא דימום וכי הניטור העוברי ובדיקת ה- BPP– תקינים. ביום 24.1.02 שוב מצא פר' עזרא כי התובעת ללא דימום ולכן המליץ לשחררה למחרת.

11. ביום 25.1.02 נבדקה התובעת ע"י פר' אלחלל אשר מצא כי היא מרגישה טוב ללא דימום ועם רחם רפה. הוא הורה על המשך ביקורת רופא נשים בעוד 3 ימים וכן הורה על המשך ביצוע בדיקות NSTו – BPPפעמיים בשבוע. באותו יום בשעה 10:00 נבדק ניטור המוניטור העוברי ונמצא תקין, כך גם בדיקת האולטראסאונד נמצאה תקינה (ראו המשך גליון מעקב מהלך המחלה, שם).

12. ביום 13.2.02, בשבוע ה-37 להריון, אושפזה התובעת פעם נוספת להשגחה בשל הקאות תכופות. בשל החמרה בתסמיני מערכת העיכול ובשל גיל ההריון, הוחלט לבצע לתובעת זירוז לידה. ההחלטה התקבלה בערב והוחלט להתחיל בהשראת הלידה למחרת בבוקר.

13. ביום 14.2.02 בשעה 6:30 הוכנס לתובעת נר פרוסטגלנדין לצורך זירוז הלידה, ניטור העוברים במוניטור אות עת היה תקין. יחד עם זאת בשעה 7:22 נצפו בניטור המוניטור יר קלות בדופק של אחד העוברים ולאחריהם התאוששות. בשעה 9:00, ערכה ד"ר רחל פיקאר יחד עם המתמחה ד"ר דן ולסקי ביקור בוקר בחדר לידה, ולאחר שנצפו ירידות נוספות בדופק של העוברים, הוחלט לסיים את הלידה בניתוח קיסרי. בשעה 9:40 החלה הרדמת התובעת ובשעה 10:15 החלו ד"ר דן ולסקי וד"ר יוסף עזרא בביצוע הניתוח הקיסרי, כאשר הבת חולצה בשעה 10:22 והתובע בשעה 10:23. הבת נולדה במשקל 2305 גרם באפגר 8 והתובע במשקל 1920 גרם באפגר 6 בדקה ראשונה ואפגר 10 בדקה 5 ללידה (ראו נספח 8 לתיק מוצגים של התובעים המסמכים "גליון ילוד" מיום 14.2.02). זמן קצר לאחר הלידה פיתח התובע היפוגליקמיה^[6] ואפניאה^[7].

14. אביו של התובע מתאר את מהלך הדברים לאחר הלידה באופן הבא –

לאחר שנולדו הילודים הם הוכנסו לתינוקיה ושם ניתנו לכל אחד מהם שלוש זריקות, הבת בכתה אך הבן לא בכה כלל ולפתע הוא החל להכחיל. האב, לדבריו, צעק לאחות כי הילד לא נושם והאחות קראה לרופאה שעשתה לתובע החייאה עם עיסוי לב לאחר כן הדופק של התובע חזר הוא הוכנס לאינקובטור והועבר לפגיה ולאחרי כן הועבר למחלקת טיפול נמרץ בהדסה הר הצופים.

15. צבעו של התובע היה אפור במשך כשלושה שבועות ואז הוזמן ביצוע אקו לב מהדסה עין כרם במסגרתו נמצא כי שני הילודים סובלים ממומים בלב .

אצל התובע אובחנה היצרות של המסתם הפולמונרי ^[8], וכחודש לאחר לידתו הוא עבר צינתור לב ימני והרחבת המסתם הריאתי בבלון עקב היצרויות חוזרות. הצינתור הראשון נכשל ובוצע צינתור שני.

נראה כי הצינתורים פתרו את הבעיה הלבבית ממנה סבל התובע בלידתו וכיום הוא נמצא במעקב קרדיולוגי אך אינו נדרש לתרופות בגין בעיה זו (ראו עדות האב – עמ' 176 ש' 5-10 לפר' וכן סע' 3 התובעת).

16. כעבור זמן, אובחן התובע כלוקה באיחור התפתחותי, הפרעות התנהגות, הפרעות שינה והאטה בגדילה .

17. כיום לומד התובע לחינוך מיוחד בין השעות 7:30 ל – 17:30 וזקוק להשגחה של 24 שעות ביממה. כמו כן הוא נדרש לתרופה בשם ריספרדיל^[9].

18. המומחה מטעם התובעים, ד"ר עמיחי ברזנר, מומחה בתחום רפואת ילדים ושיקום, ציין מיום 8.12.11 כי התובע סובל ממום בלב ומפיגור שיכלי משמעותי עם הפרעה רגשית/התנהגותית משמעותית המחייבת השגחה צמודה וכי הוא זקוק לסיוע הזולת בתיפקודי היומיום וכן ללמידה במסגרת החינוך המיוחד. ד"ר ברזנר קבע בחוות דעתו כי נכותו של התובע היא בשיעור של 100% בשל פיגור שיכלי – 65% לפי סע' 91(3) לתקנות המל"ל וכן 100% בגין חוסר ההתאמה לפי סע' 34 (ז) לתקנות, כאשר הנכויות הינן לצמיתות. עוד מציין המומחה בחוות דעתו כי אין לתובע כל יכולת ולא יכולת למגורים וחיים עצמאיים.

מנגד הנתבעים צירפו את של ד"ר אלי היימן, אשר בדק את התובע ביום 12.2.13 וקבע כי נותרה לו נכות של 40% בגין פיגור קל לפי סע' 91 (2) לתקנות הלאומי.

ד"ר היימן הוסיף וציין כי אין בין ניהול ההריון והלידה למצבו של התובע וכי לא ניתן היה בכל דרך שהיא, במהלך ההריון, למנוע את מצבו או לנבא כי יסבול מפיגור ומאפיינים אוטיסטיים לאחר לידתו ונראה כי הורתו של הפיגור בסיבה גנטית וזאת בהתייחס לכך שבנדון לא סבל התובע מתשניק לידתי.

19. עוד נוסיף ונציין, על מנת שתהא לפנינו תמונה כוללת ומלאה של נזקי התובע, כי לא נטען לנזק קרדיולגי שארתי כל שהוא והנזקים המיוחסים לתובע הם אלו המפורטים של ד"ר ברזנר כאמור לעיל.

כמו כן יצויין כי בשל נכותו מקבל התובע חודשית בשיעור של כ- 2400 ₪.

טענות התובעים

20. התובעים טוענים כנגד בכל ור לרשלנות בניהול מעקב ההריון, וכנגד לרשלנות בכל ור לניהול הלידה ולמעקב ההריון במועדים בו נעשה המעקב בבית החולים.

לטענת התובעים רשלנותם של הנתבעים התבטאה בכך שלמרות שעסקינן בהריון בסיכון מוגבר, הן בשל היותו הריון תאומים והן בשל גילה ומחלתה של התובעת, לא בוצעה לעוברים סקירת מערכות מורחבת או בדיקת אקו לב ואף לא הועלתה לפני התובעת כל אפשרות לבצע בדיקות אלו באופן פרטי. לטענת התובעים, בהריונה הראשון של התובעת בוצעה לה בדיקת אקו לב על בסיס גורמי הסיכון הנזכרים.

לטענת התובעים, לו היו מבוצעות הבדיקות הנזכרות אפשר שהיה מתגלה המום בליבו של התובע ואף מומים נכרכים אחרים והתובעים היו מחליטים על .

21. רופא התרשל בכך שלא הפנה את התובעת לבדיקת אקו לב עובר למרות שהייתה על כך המלצה של בודק האולטראסאונד, ד"ר טאובר, אשר כלל לא הובא לעדות ע"י קופת החולים.

22. עוד טוענים התובעים, כי לא הובהר להם כלל כי מדובר בהריון בסיכון ממשי למומים לבביים ואחרים ולא הוצגה בפניהם האפשרות להפסיק את ההריון כדי למנוע את הסיכון הטמון בו, אשר למרבה הצער התממש. לטענת התובעים, לו היו מודעים לצורך בכך, היו מבצעים כל בדיקה נדרשת גם באמצעות גורם פרטי, וראיה לדבר שהתובעת פנתה לביצוע בדיקת מי שפיר אצל גורם פרטי.

23. התרשל בכך שעל אף סיכוני הלידה בנסיבות ההריון וגיל ההריון לא החליט לבצע ניתוח קיסרי מלכתחילה, אלא החליט על מתן זירוז ללידה נרתיקית דבר שאף בו היה בכדי לסכן את העוברים. למצער, בית החולים לא יידע את התובעת על האפשרות לבצע ניתוח קיסרי ולאפשר לה להחליט האם רצונה בכך.

24. התרשל בכך שעל אף שבמהלך הלידה התגלו שינויי דופק עוברי משמעותיים – האטות משתנות וטכיקרדיה עוברית ^[10], דבר שהביא להחלטה לבצע לידה קיסרית, הרי שביצוע הלידה התעכב משך כשעה ורבע לאחר קבלת ההחלטה על ביצועה, פרק זמן שאינו סביר וחורג מהפרקטיקה המקובלת של ביצוע הניתוח חצי שעה לאחר קבלת ההחלטה על ביצועו.

כך גם למרות שלאחר הגעתה של התובעת לבית החולים ביום 13.2.02 הוחלט לזרז את לידתה בשל ההקאות החריפות מהן סבלה, לא בוצעה הלידה בו ביום, אלא נדחתה למחרת.

25. התרשל בכך שלא דאג לנוכחות קרדיולוג או נאונטולוג במהלך הלידה והאשפוז עובר לה, נוכח מומי הלב שהתגלו בתאומים וכן בשל כך שלא נוכחו רופאי ילדים בעת הלידה.

26. הנתבעים התרשלו בכך שלא יידעו את התובעת על כל המשמעויות של לידה נרתיקית ולידה קיסרית ולא אפשרו לה להחליט באשר לאופן הלידה המועדף עליה וביצעו זירוז לידה ללא הסכמה מדעת של התובעת. כמו כן לא עדכן התובעים על פערי הגדילה בין העוברים ומשמעותם ובכך מנע מהם אפשרות להחליט על .

27. התרשל אף בטיפול בתובע לאחר הלידה, לא דאג לבצע אקו לב מיד לאחר הלידה אלא רק שלושה שבועות לאחריה, ביצע צנתור באיחור של כחודש מהלידה, כאשר במהלך תקופה זו תובע סבל מבעיות נשימה וחימצון, הצנתור הראשון בוצע באופן רשלני ולא מיומן.

28. לטענת התובעים, הנתבעים גרמו לחסר ראייתי מהותי עקב העדר בדיקות ועקב רישומים לקויים וחסרים דבר הפוגע באפשרות התובעים להוכיח את רשלנותם, כך לא בוצעה בדיקת גזים בדם מיד לאחר הלידה ובכך נמנעה האפשרות לדעת האם סבל התובע מתשניק לידתי, ומכל מקום הנטל לשלילת קיומו של התשניק מוטל לשכמו של .

29. לטענת התובעים, בנסיבות העניין חל כלל "הדבר מדבר בעדו" לפיו על הנתבעים להוכיח כי לא הייתה לגבי אירוע הלידה ועובר לו רשלנות אשר הם יחובו בגינה.

טענות הנתבעת 1 –

30. לטענת , התובעת הייתה בחודשי הריונה הראשונים במעקב ורק לאחרי כן, החל מיום 12.8.01 ואילך, נעשה המעקב בקופת החולים. המעקב בוצע באופן המיטבי, התובעת נשלחה לבדיקות אולטראסאונד וסקירת עוברים ואף עברה בדיקת מי שפיר, כאשר תוצאות כל הבדיקות היו תקינות ולא העלו ממצאים מחשידים המצדיקים פעולה כזו או אחרת.

31. לא הייתה כל הצדקה להפנות את התובעת לבדיקת אקו לב עוברי במסגרת מעקב ההריון כיוון שלא היה כל גורם סיכון שהצדיק זאת, כך לא היה להורי התובע או הקרובה מום לבבי מולד, מחלת התובעת כשלעצמה אינה גורמת למום עוברי והיא אף לא נטלה תרופות טרטוגניות במהלך ההריון, כמו כן הריון תאומים די כוריוני^[11], בשונה מהריון תאומים חד כוריוני, אינו כרוך בהגדלת הסיכון למומים בכלל ולמומי לב בפרט. מכל מקום, התובעים לא הוכיחו, ולמעשה אף לא טענו, כי נגרם נזק קרדיולוגי שאריתי שבגינו נדרשים הנתבעים לפצותם.

32. לטענת , לא צורפה כל בתחום הקרדיולוגי לתמיכה בטענות התובע לסיכוי לגלות את המום הלבבי במהלך ההריון וכבר מטעם זה יש לדחות התביעה על הסף שכן ע"פ הוראת תקנה 137 לתקנות האזרחי , התשמ"ד – 1984 לא יזקק להוכחת דבר שברפואה ללא רפואית ערוכה כדין.

33. המום ממנו סבל התובע, היצרות המסתם הפולומינרי (PVS), הוא מום שלרוב אינו ניתן לזיהוי בחיים התוך רחמיים ובבדיקת אקו לב, המבוצעת עד שבוע 24.

34. לחלופין, גם אם הייתה נעשית בדיקת אקו לב והייתה מתגלה היצרות של המסתם הפולומינרי (PVS), הרי שגם אז לא היה כל מקום לשקול . גילוי המום במקרה הנדון אינו מהווה אינדיקציה לסיום הריון שכן מדובר במום עם סיכויי ריפוי גבוהים (כפי שאירע בנדון בו התובע טופל בהצלחה) ובהתחשב בסיכויי הריפוי והסיכון להפלת העובר השני או להתפתחות לידה מוקדמת, הרי שהדעת נותנת כי לא היה ניתן אישור של הועדה להפסקת הריון.

35. לא היה פער בגדילה (discordancy) בין התאומים במהלך מעקב ההיריון אצל הנתבעת ולא נצפה במהלך ההיריון פיגור תוך רחמי בגדילה, כך שלא הייתה כל אינדיקציה לביצוע בדיקות מעמיקות יותר דוגמת אקו לב או סקירת מערכות מורחבת.

36. זאת ועוד, הבעיה ממנה סובל התובע שהיא, לטענת , הפרעה בספקטרום האוטיסטי, אינה ניתנת לאבחון טרם הלידה ואינה קשורה למום הלבבי שתוקן.

37. לבסוף, יש להתעלם מכל הטענות שהועלו ע"י התובעים לראשונה בחקירותיהם הנגדיות ובסיכומיהם תוך הרחבת חזית אסורה ובכלל זה טענות התובעים לעניין – לידת פג כתוצאה מ- IVF/ אי הפניה לאקו לב בשל גיל האשה/ אי הפניה לדילול עוברים/ אי הפניה לייעוץ גנטי/ אי הפנית האם לבי"ח עם טיפול נמרץ פגים/ סטרואידים כמגדילים סיכון למומים/ העדר רישום על הסיבה לכך שהאישה בחרה שלא לבצע סקירה מורחבת/ אפשרות לזהות את המום הלבבי בסקירה רגילה-בסיסית/ אי ביצוע בדיקת שקיפות עורפית/ הצורך לבצע סקירה למוח/ גילוי "תסמונות מוחיות" במהלך ההריון.

טענות נתבע 2 –

38. מהלך ביצוע הלידה והבדיקות עובֵר ללידה היה תקין לחלוטין ולא עלתה כל אינדיקציה לביצוע בדיקות נוספות על אלו שנערכו לתובעת והניבו תוצאות תקינות ובכלל זה לא הייתה כל אינדיקציה לביצוע בדיקת אקו לב עוברי ו/או סקירת מערכות מורחבת לעוברים בהריון הנדון.

39. ההחלטה לביצוע ניתוח קיסרי התקבלה במועד ולא היה כל איחור בביצוע הניתוח עצמו.

40. אין כל קשר בין המום הלבבי של התובע, מום אשר טופל כמפורט לעיל, לבין הפרעת ההתפתחות בספקטרום האוטיסטי ממנה סובל התובע, אשר ככל הנראה נובעת ממום גנטי.

41. ציוני האפגר שניתנו לתובע לאחר לידתו והעובדה שהוא לא סבל מחוסרים נוירולוגים בסמוך ללידתו, יש בהם ללמד כי הוא לא סבל מתשניק בלידה, ובכל מקרה אין קשר בין הפרעה בספקטרום האוטיסטי ללא נזק מוטורי לבין תשניק בלידה.

* * *

42. כל אחד מהצדדים ביקש לתמוך ולאושש טענותיו מומחים מטעמו.

להלן נביא את עיקרי של המומחים מטעם הצדדים –

המומחים מטעם התובעים

43. מטעם התובעים הוגשה של ד"ר זילברמן, אשר ביקש לבסס את טענת הרשלנות כנגד הנתבעים, הן באשר למידע הרפואי החלקי שסיפקו להורים ואשר לו היה מועבר במלואו הייתה התובעת מבצעת בדיקות מעמיקות יותר, אשר היו מגלות את המום ממנו סובל התובע והתובעים היו בוחרים להפסיק את ההריון, הן בשל ביצוע סקירת מערכות בסיסית תחת לבצע סקירת מערכות מורחבת למרות שההריון היה הריון בסיכון, הן בהתייחסות לתוצאות הבדיקות ומשמעותן, הן באי ביצוע בדיקת אקו לב לתובע למרות המלצות סוקר האולטראסאונד והן בביצוע ניתוח קיסרי תוך עיכוב משמעותי דבר שגרם למצוקה עוברית ולנזקיו של התובע.

עוד הוגשה של פר' עמוס קורצין אשר התייחס שבין רשלנות הנתבעים באשר לאי גילוי סימנים המלמדים על עיכוב בהתפתחות בשלב ההריוני לבין נזקי התובעים.

וכן הוגשה של ד"ר עמיחי ברזנר אשר העריך את נכותו וצרכיו של התובע.

להלן נרחיב באשר לתוכנן של המומחים מטעם התובעים.

ד"ר בנימין זילברמן – מיום 18.10.11 וחוות דעת משלימה מיום 15.7.13

44. ד"ר זילברמן הוא מומחה בתחום המיילדות ביקש, כאמור, לבסס את טענות הרשלנות כנגד הנתבעים.

מציין, ד"ר זילברמן כי ההריון נשוא התביעה היה הריון בסיכון גבוה למומים עובריים נוכח מחלת הסקלרודרמה של התובעת, היותו של ההריון מרובה עוברים, התפתחות פערים בגודל העוברים במהלך ההריון, קיומה של שליית פתח והתפתחות האטה תוך ריחמית בגיל אחד העוברים.

ד"ר זילברמן טוען כי הנתבעות התרשלו בכך שלא הפנו את התובעת לבדיקת סקירת מערכות מורחבת ואקו לב למרות שבדיקות אלו נדרשות ע"פ הפרקטיקה הרפואית, הן בשל כך שההריון הוא הריון בסיכון והן בשל מחלת התובעת והתרופות שנטלה בגינה במהלך ההריון.

זאת ועוד, לטענת ד"ר זילברמן לא הובא לידיעת התובעת כי הריונה הוא הריון בסיכון וכי לו היו מעדכנים אותה על הבדיקות הנוספות הקיימות והאפשריות סביר להניח כי הייתה מבצעת אותן גם אם במדובר בבדיקות המבוצעות באופן פרטי ולא במסגרת הקופה, כשם שביצעה את בדיקת מי השפיר במסגרת פרטית, ואם היה מתגלה מום באותן בדיקות היא הייתה מבקשת את .

45. ד"ר זילברמן טוען כי בנייר העמדה של האגודה הישראלית למיילדות וגניקולוגיה מפורטים שני סוגים של בדיקת אולטראסאונד, האחת בסיסית והאחרת בדיקה מכוונת, כאשר "הבדיקה המכוונת נועדה לבדוק מערכת מסוימת או איבר מסוים בהתאם לשאלה ספציפית של הרופא המפנה", לטענתו, בנדון נוכח היותו של ההריון הריון בסיכון, שומה היה על הרופא המטפל להפנות את התובעת לסקירת מערכות מורחבת או להציע לה אפשרות לעשות בדיקה כזו.

46. כלפי , טוען ד"ר זילברמן, כי בית החולים וצוותו התרשלו בכך שביצעו את הניתוח הקיסרי אך ורק כשעה ורבע מאז שהתקבלה ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי באופן החורג מהפרקטיקה הרפואית של ביצוע ניתוח קיסרי תוך 30 דקות ממועד קבלת ההחלטה לבצעו, דבר שגרם או החמיר את המצוקה העוברית של התובע.

47. המשלימה מתייחס ד"ר זילברמן לאמירתו של פר' בליקשטיין, המומחה מטעם הנתבעות, כי התובעת עודכנה אודות האפשרות לבצע סקירת מערכות מורחבת וטוען כי אין כל אזכור של עניין זה ברשומות הרפואיות. אלא שכפי שיובהר בהמשך הדברים, נראה כי ד"ר זילברמן לא עיין בכל הרשומות הרפואיות הרלבנטיות וכי קיים מסמך המאשר כי הובהרה לתובעת האפשרות לבצע סקירת מערכות מכוונת וכי היא אף אישרה הדברים בחתימת ידה.

מכל מקום, ד"ר זילברמן סבור כי בנדון היו פערים משמעותיים במשקל העוברים שהיוו סממן משמעותי באשר למום בעובר וממילא היה בכך להצדיק קיום סקירת מערכות מורחבת.

48. בכל ור לרשלנות , סבר ד"ר זילברמן כי אין מקום לטענת פר' בליקשטיין כי מצב העוברים לא הצריך בהכרח ביצוע ניתוח קיסרי דחוף, שכן לו אכן סבר הצוות הרפואי כי מצבם של העוברים אינו מצריך זאת לא היה מחליט על עצם ביצוע הניתוח הקיסרי. עוד טוען ד"ר זילברמן כי הקונצנזוס של ACOG, עליו מתבסס פר' בליקשטיין לצורך שלילת ר הסיבתי בין נזקי התובע לאירועי הלידה, אינו רלבנטי כיוון שהוא מתייחס להריון רגיל ולא לכזה המרובה עוברים.

49. לעניין של ד"ר זלברמן ראוי להעיר כבר עתה כי ד"ר זילברמן הודה כי הכין את שתי חוות הדעת מטעמו, לרבות חוות הדעת המשלימה שהוגשה בעקבות המומחה מטעם הנתבעות פר' בליקשטיין, מבלי שעיין כלל בתרשימי המוניטור הרלבנטיים אף שאלו נזכרו מפורשות של פר' בליקשטיין, ולטענתו הוא נסמך אך ורק על התרשומות הרפואיות אודות תוצאות המוניטור (עמ' 43-45 לפר'), וכמו כן הבהיר כי לא ראה את התיעוד בו מאשרת התובעת בכתב ידה כי הוסבר לה על קיומן של בדיקות אולטרא סאונד ממוקדות ומשוכללות במגזר הפרטי (עמ' 45 ש' 29 עד עמ' 46 ש' 9). במשמעות הדברים הנזכרים נדון להלן עת נבוא לבחון את אחריותם של הנתבעים לנזקי התובע.

פר' עמוס קורצ'ין – מיום 16.9.13

50. פר' עמוס קורצ'ין הוא מומחה בתחום הנוירולוגי. , הרשומה בקיצור נמרץ, התייחס פר' קורצ'ין שבין המעקב והטיפול במהלך ההריון עם התובע למצבו הנוירולוגי העכשווי. פרק הדיון והמסקנות של פר' קורצ'ין קצר ותמציתי –

"מדובר בילד אשר הראה פגם התפתחותי עוד מתקופת היותו ברחם אמו. ההפרעה ההתפתחותית שהתבטאה בבירור בדיקה על קולי העידה על אפשרות של נזק למוח. במצב זה יש מקום לשקול את . יש חובה להודיע להורים על הסכנה לנזק ההתפתחותי למוח כדי לאפשר להם לקבל החלטה מודעת באשר להמשך ההריון"

51. אלא שבחקירתו הנגדית הודה פר' קורצ'ין כי איננו יכול להצביע על מסמך המלמד על הפרעה התפתחותית בשלב ההריוני וכי למעשה היא היפוטתית רוצה לומר – לוּ אכן הייתה אינדיקציה לנזק שכזה הרי שחובה להבהיר הדבר להורים על מנת שישקלו את המשך ההריון.

של פר' קורצין נתייחס בהרחבה בהמשך הדברים עת נבחן את סוגיית קיומו של בין נזקי התובע לאירועי הלידה.

ד"ר עמיחי ברזנר מיום 8.12.11

52. ד"ר ברזנר הוא מומחה ברפואת ילדים. לצורך הכנת הוא נפגש עם התובע ושוחח עם הוריו. לדבריו, התובע לומד חינוך מיוחד, מתואר ע"י אנשי עם פיגור שיכלי וקשיים ריגשיים, הסובל משינויים פתאומיים במצב הרוח, התקפי חרדה וקשיי התנהגות, קשיים בהבנה חברתית וחוסר עניין בקשרים עם תלמידים אחרים בני גילו. מבחינה לימודית הישגיו נמוכים, הוא קורא כ – 40 מילים קצרות באופן תבניתי, יודע לכתוב את שמו ומספר ספרות, יכולתו התקשורתית גבוהה יותר עם אוצר מילים רחב יותר ואולם יש לו קושי ניכר בידיעת מספרים וחשבון. מבחינה התנהגותית הוא זקוק להשגחה צמודה וסובל מאי מודעות לסכנות והתנהגויות של סיכון עצמי לרבות הליכה עם זרים, ריצה לכביש וכיוצ"ב. בהתאם לכך הוא מקבל גימלת מלאה בשל הצורך ב"נוכחות מתמדת". על מנת לווסת את התנהגותו הוא מטופל בתרופות רספירדל ובנאולפטיל ונמצא במעקב רפואי. מבחינת תפקודֵי היומיום הוא מהלך באופן עצמאי ואוכל ושותה באופן עצמאי (אם כי צריך לחתוך לו את האוכל), מאידך הוא זקוק לסיוע בהלבשה ורחיצה, מרטיב בלילות באופן קבוע ונדרש לטיטול, וכן סובל מריטואלים התנהגותיים עם התנהגויות של פציעה עצמית כגון דפיקת הראש במיטה ועל הברך לפני השינה.

53. כאמור, ד"ר ברזנר מעריך את נכותו של התובע כנכות בשיעור של 100% בגין הפיגור השיכלי ממנו הוא סובל. 65% לפי סע' 91(3) ו – 100% בגין חוסר התאמה לפני סע' 34 (ז) לתקנות המל"ל. ד"ר ברזנר מציין כי להערכתו אין לתובע יכולת ואין לו יכולת למגורים וחיים עצמאיים. כמו כן מבחינת צרכיו הוא יזקק לסיעוד והשגחה לצורך הלבשה, רחצה, טיפוח עצמי, הכנת מזון והגשתו ובשל אי השליטה בסוגרים. כך ידָרש לסיוע בכל ור לניהול משק הבית, שמירה על נקיון הבית, הקפדה על סדר יום, דאגה לענייני כספים וכו'. כך גם ידרש להשגחה מתמדת בשל הסיכון לעצמו ולאחרים. עוד ידרש התובע למעקב קרדיאלי, נוירולוגי ופסיכיאטרי עם מתן תרופות מתאימות למצבו, ויש להתאים את מגוריו למגורים בצמוד למלווה וכן חדרי אמבטיה ושירותים מרווחים . הוא ידרש למסגרת חינוכית עד גיל 21 לרבות הסעה למוסד הלימודי וממנו, לאחר גיל 21 יש צורך בהשמתו במערכת יומית המתאימה למצבו. הוא ידרש לחונך 3 פעמים בשבוע למשך 3-4 שעות כל פעם. בשלב זה של הילדות ידרש לפעילות המותאמת לילדים במצבו כגון רכיבה על סוסים בתדירות של פעמיים בשבוע. יש להסיעו ממקום למקום ברכב פרטי. הוא נדרש לשימוש תדיר וקבוע בטיטולים ובהמשך לכך לשימוש מוגבר במכונת ה ומכונת יבוש. כמו כן ידרש לטיפולי שינים במרפאה יעודית לילדים עם פיגור שיכלי.

54. בחקירתו הנגדית הבהיר המומחה את שקבע לתובע. המומחה ציין כי התובע סובל מפיגור שיכלי ברמה הבינונית המתאים לסע' 91 (3) לתקנות הקובע של 65% אלא שבשל חוסר ההתאמה סוציאלית ממנה סובל התובע התואמת לתקנה 34 ז' לתקנות הרי שנכותו המשוקללת היא בדרגה של 100% .

ד"ר ברזנר נשאל כיצד קבע כי הפיגור של התובע הוא ברמה בינונית כאשר ועדות המל"ל מצאו כי הפיגור שלו הוא קל עד בינוני, ד"ר ברזנר הבהיר כי ראה פני עתיד והערכתו היא כי נוכח העדר התאמתו החברתית ואפשרויותיו לעבוד הרי שבעתיד אף הועדות הנזכרות יגדילו נכותו של התובע ל 100% (עמ' 152 ש' 5-6 לפר').

עוד אישר המומחה כי הפעילויות השונות להן נדרש התובע ע"פ (כגון רכיבה על סוסים וכיוצ"ב) ממומנות כיום ע"י .

מטעם הנתבעים – ובית החולים

55. מטעם הנתבעים הוגשו מטעם פר' בליקשטיין, אשר ביקש לשלול את רשלנות הנתבעים ואת ר הסיבתי בין התנהלותם לנזקי התובע. כך שולל פר' בלינקשטיין את הטענה כי נמצאו בבדיקות המעקב שנערכו לתובעת ממצאים חריגים המצדיקים בדיקות או פעולות נוספות שלא נעשו. בעיקר, הוא שולל קשר סיבתי בין המום הלבבי לנזקי התובע שכן גם לו היה המום מתגלה במהלך החיים העובריים לא היה בכך להצדיק וכן שולל כל רשלנות בביצוע הניתוח הקיסרי לתובעת ועיתויו, עוד ובנוסף שלל פר' בליקשטיין את ר הסיבתי שבין נזקי התובע לרשלנות נטענת בביצוע הלידה ולתשניק במהלכה. כן צורפה של ד"ר אלי היימן, אשר ביקש לשלול אפשרות כי נזקיו של נוצרו כתוצאה מתשניק במהלך הלידה, כמו כן העריך את ו של התובע וצרכיו.

להלן נפרט ביתר הרחבה את תוכן המומחים מטעם הנתבעים.

פר' יצחק בליקשטיין – מיום 24.2.13 וחוות דעת משלימה מיום 1.12.13

56. פר' בליקשטיין הוא מומחה למילדות וגינקולוגיה. פר' בליקשטיין דוחה שתי טענות שהועלו ע"י התובעים, האחת – כי לו היה מתגלה המום הלבבי אצל התובע במהלך ההריון הייתה נדונה סוגיית , ובכלל זה שולל פר' בליקשטיין את עצם הצורך בביצוע אקו לב או סקירה מורחבת במהלך ההריון הנדון וכן שולל הוא את הטענה השניה כי היה מקום לבצע ניתוח קיסרי בשלב מוקדם יותר ומשלא נעשה כך הוביל לנזק.

57. מסקנתו של פר' בליקשטיין היא כי הבעיה הלבבית ממנה סבל התובע הייתה זניחה באופן יחסי והצינתורים שנעשו לאחר לידתו פתרו את הבעיה. פר' בליקשטיין שולל את הצורך בהפניית התובעת לבדיקת אקו לב עוברי מכל וכל – לדבריו בהריון הנדון התובעת לא נטלה כל תרופות המעלות את הסיכון למומים בכלל ולמומי לב בפרט, סקלרודרמה, המחלה אשר אובחנה עובר להריון אצל התובעת, אינה גורמת למומי לב, ההריון היה הריון דו כריוני שאיננו כרוך בהגדלת הסיכון למומים בכלל ולמומי לב בפרט, לבני הזוג נולד ילד ראשון בריא ללא מומי לב ולא ידוע על מום לב גנטי אצל (מחלתה של אחות האם הינה מחלת לב נרכשת ולא מולדת), כך גם גיל התובעת אינו מעלה את שיעור מומי הלב ולכן אינו מהווה אינדיקציה לביצוע אקו לב במיוחד כאשר האישה עברה בדיקות מי שפיר.

עוד מציין פר' בליקשטיין כי הסטנדרט הרפואי לביצוע בדיקות אולטרא סאונד בשנת 2001-02 פורט בנייר עמדה של האיגוד הישראלי מאוגוסט 2000. על פי אותו נייר עמדה, קיימת סקירה בסיסית כאשר ביחס ללב מדובר בוידוא קיומו של דופק עוברי וכן קיימת בדיקה מורחבת הכוללת את בדיקת ארבעת מדורי הלב. לדברי פר' בליקשטיין, בנדון הרופא שערך את סריקת המערכות ביום 13.10.01 סקר אף את ארבעת מדורי הלב לשני העוברים, בדיקה השוללת למעלה מ – 95% ממומי הלב ואם כן הבדיקה שנעשתה בפועל לתובעת עומדת בסטנדרט של בדיקה מכוונת.

58. פר' בליקשטיין מוסיף וטוען כי לא זו בלבד שבנדון לא הייתה כל אינדיקציה לביצוע בדיקת אקו לב, הרי שגם אם הייתה מבוצעת בדיקה זו ספק רב אם היא הייתה מגלה את היצרות המסתם הריאתי, שכן היצרות מסתם ריאתי הינו אחד המומים המוחמצים בבדיקת אקו לב.

59. עוד מוסיף פר' בליקשטיין וטוען כי היצרות של המסתם הריאתי אינה עילה או להמתת עובר ברחם אמו שכן עסקינן במום שניתן לטפל בו ביתר קלות כפי שנעשה בעניין דנן.

זאת ועוד, לטענת פר' בליקשטיין בנדון כיוון שמדובר בהריון תאומים דו כוריוני שבו משמעותה הזרקת KCIישירות ללב העובר וכל התערבות בעניינו של עובר אחד עלולה לגרום להפלת העובר השני או להביא להתפתחות לידה מוקדמת של ההריון וסיכון משמעותי לנזקי פגות.

60. טענה נוספת של התובעים אותה מבקש פר' בלישטיין לסתור היא הטענה כי התפתח פער גדילה בין התאומים. פר' בליקשטיין טוען כי כמי שחקר את התופעה ב 20 השנים האחרונות הרי שבנדון לא זו בלבד לא היו סימנים להתפתחות פער גדילה במהלך ההריון אלא שבפועל אף בעת הלידה עצמה לא היה כל פער גדילה בין התאומים. פער הגדילה מחושב כפער בגרמים בין העוברים חלקֵי משקלו של העובר הגדול, בנדון העובר הגדול שקל בלידה 2305 גר' והקטן, התובע, 1920 גר' הפער הוא 385 גר' ומכאן שהפער בגדילה הוא בשיעור של 16.7% (385/2305) לטענת פר' בליקשטיין פער הקטן מ – 25% הוא פער תקין וחלק מהווריאציה הנורמלית בין שני עוברים לאותם הורים וממילא חסר משמעות קלינית. כך גם במהלך ההריון לא הסתמן פער בגדילה בין העוברים – בשבוע 30 הוא עמד על 4.7% ובשבוע 34 על 10.4%. לטענת פר' בליקשטיין בנדון הצוות הרפואי עקב אחר עקומות הגדילה של העוברים כמפורט בנייר העמדה הנזכר.

61. פר' בליקשטיין דוחה אף את טענת התובעים כי האיחור בביצוע הניתוח הקיסרי גרם נזק לתובע שכן למעשה לתובע אין כל פגיעה מוחית או שיתוק מוחין ורים בתשניק בלידה, אלא הפרעת התפתחות בספקטרום האוטיסטי בלבד. יתירה מזו לדברי פר' בליקשטיין על מנת לקבוע בין נזק מוחי לאירוע תשניקי יש להווכח כי אכן נגרם אירוע תשניקי לעובר, לדבריו, עובר אשר עובר אירוע תשניקי חייב להדגים סימנים של אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית (HIE) אשר לה סימנים נוירולוגים והדמייתים ברורים. בנדון בהתחשב בכך שהתובע נולד עם ציון אפגר תקין (6 בדקה 1 ו 10 בדקה 10) וללא כל חסרים נוירולוגיים, ברור כי לא נגרם כל תשניק לתובע במהלך הלידה.

נציין כי המשלימה, נוקט פר' בליקשטיין בלשון חד משמעית ומבהיר כי – "לא ידוע למדע הרפואה על תינוק הנולד עם ניקוד אפגר תקין ואשר סבל מתשניק בלידה".

פר' בליקשטיין מוסיף וטוען כי ע"פ הקונצנזוס הבינ"ל אוטיזם ללא נזק מוטורי (ספסטי) אינו נזק שנגרם בלידה ואינו קשור לתשניק.

זאת ועוד לטענת פר' בליקשטיין, ע"פ הקונצנזוס הבינ"ל, רק תרשים מוניטור המדגים האטות חוזרות ונישנות מסוג LATEאו VARIABLEבנוסף על אובדן השיניון או מוניטור המדגים ברדיקרדיה^[12] יכול שיהא לו קשר להתפתחות חמצת הגורמת לנזק.

בנדון תרשימי המוניטור לא הדגימו האטות מסוג LATEאו VARIABLEאלא מודגם בהם האטות משתנות ללא אובדן של השיניון הבין פעימתי, כך שלמעשה ההחלטה על ביצוע הניתוח הייתה "חצי אלקטיבית" ולא היה כל מקום לבצע ניתוח בהול. מה גם שנוכח ציוני האפגר שניתנו לתובע ברור שלא הייתה כל מצוקה עוברית בסופו של יום.

ד"ר אלי היימן – מטעם הנתבעים מיום 23.3.13 וחוות דעת משלימה מיום 6.1.15

62. ד"ר היימן הוא מומחה לנוירולוגיה ואפילפסיה בילדים. ד"ר היימן מציין כי התובע סובל מפיגור קל, ללא לניהול ההריון והלידה. לטענתו אין כל עדות לתשניק היפוקסי- איסכמי במהלך ההריון או הלידה. להערכתו "לא ניתן היה בכל דרך שהיא למנוע את מצבו או לנבא במהלך ההריון כי יסבול מפיגור שכלי קל". ד"ר היימן מציין כי הבירור הטרום לידתי היה תקין, הקריוטיפ תקין, סקירת המערכות הייתה תקינה, וגם לו הייתה מאובחנת במהלך ההריון בעיה של היצרות המסתם הריאתי לא היה כל מקום לשקול את ע"פ כל קריטריון. שכן מדובר במום לבבי בר תיקון שכשלעצמו אינו פוגם באיכות החיים של החולה או מיצוי הפוטנציאל האישי שלו.

63. אשר לנכותו של התובע, ד"ר היימן מעריך, כאמור, את נכותו בשיעור של 40% בגין פיגור קל ע"פ סע' 91 (2) לתקנות, וטוען כי פגיעתו הורתה ככל הנראה במום גנטי.

אשר לצרכיו של , טוען ד"ר היימן כי השמתו במסגרת לימודית לילדים בעלי פיגור קל הכוללת צהרון במימון המדינה מבטיחה כי הוא מקבל את כל הטיפולים הנדרשים לו ללא צורך בטיפולים נוספים אחר הגעתו לביתו בשעה 18:00 לערך. להערכתו הוא ידרש לאחר גיל 21 למסגרת של דיור קהילתי מוגן המתמחה בטיפול בבוגרים עם פיגור שיכלי קל כאשר גם דיור זה ניתן במימון המדינה. מבחינה רפואית הוא ידרש למעקב במסגרת מרפאה לנוירולוגית ילדים או למרפאה לבריאות הנפש אחת לחצי שנה ומעקב במרפאת לב ילדים אחת לשנה.

64. המשלימה מגיב ד"ר היימן לחוות דעתו של פר' קורצ'ין ותמה על כך שלמרות שאינו מומחה בנוירולוגית ילדים ובמיילדות הוא נותן חוות דעתו לעניין ר הסיבתי בין אירועי הלידה לנזקיו של התובע.

מכל מקום, לטענתו במקרה הנדון לא היה סיפור משפחתי המהווה גרם סיכון או עדות לבעיה גנטית/מטבולית שמצדיק את הרחבת הבירור הרפואי מעבר לבירור שנעשה וגם אם הבירור היה מורחב לא היה סיכוי לאתר את ההפרעה בחיים התוך רחמיים, שכן בנדון עסקינן בילוד הסובל מפיגור שכלי ומאפיינים אוטיסטיים, אין כל דרך לאבחן אוטיזם בהריון וגם לא ניתן לאבחן פיגור שיכלי בהריון בהעדר גורמי סיכון משמעותיים אשר, כאמור, לא היו קיימים בנדון .

65. ד"ר היימן שב ועמד בחקירתו הנגדית על עמדתו כי התובע לא סבל מתשניק בעת לידתו כעולה מפרמטרים שונים דוגמת ציון האפגר שניתן לו בסמוך לאחר הלידה, העדר פירכוסים, טונוס תקין העדר אנצפלופתיה נאונטלית וכיוצ"ב, נוכח כל הנתונים הנזכרים גם העדרה של בדיקת PHאין בו לשלול את המסקנה הברורה כי התובע לא סבל מתשניק בלידתו (עמ' 199-200, עמ' 202 ש' 22 ואילך לפר').

עוד הבהיר ד"ר היימן כי מום לבבי אינו מהווה סימן מקדים לפיגור שיכלי (עמ' 210 ש' 18-20; עמ' 222 ש' 10-11 לפר') .

שאלת האחריות

66. השאלות המשפטיות להן אנו נדרשים הן –

א. האם יש לייחס לנתבעים, או מי מהם, רשלנות בביצוע מעקב ההריון לתובעת ובכלל זה רשלנות באי הפנייתה לביצוע בדיקת אקו לב או סקירת מערכות מורחבת או באי ידוע ההורים על האפשרות לבצע בדיקות אלו.

ב. האם התרשל בהליך הלידה בכלל זה ביצוע הניתוח הקיסרי לתובעת ועיתויו.

ג. ככל שתימצא רשלנות מצד מי מהנתבעים האם קיים בין הרשלנות הנטענת לנזקי התובע ובכלל זה, האם ביצוע בדיקות מורחבות היה בו לגלות מום בגינו הייתה הועדה מורה על הפסקתו.

המתווה הנורמטיבי

67. החובה המוטלת על רופא היא לפעול במסגרת מקצועו כרופא בזהירות סבירה המתחייבת בנסיבות העניין ובהתאם לנורמת ההתנהגות העדכנית המקובלת בעולם הרפואה במועד מתן הטיפול. כך בעניין קוהרי הובהר כי –

"אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול – בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה" (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל – , (1991))

כאשר אנו בוחנים האם עמד רופא המוטלת עליו, עלינו לבחון גם מה היה עליו לצפות בהתייחס לנסיבות העניין, וכפי שנאמר בענין –

"אין אנו שואלים את עצמנו רק מה צפה הרופא במצב נתון מסוים, אלא גם מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים" (ראו ע"א 58/82 נ' ד"ר מוסייב, (1985); ע"א 4975/05 לוי נ' ד"ר מור, (2008); ע"פ 7193/04 יקירביץ' נ' מדינת ישראל, (2007); ע"א 1884/93 פרופ' דינבר נ' המנוח יערי ז"ל, (1996) ורבים אחרים).

68. הפסיקה אף הבהירה כי מדרג גבוה יותר אצל הרופא המומחה נוכח נגישותו למידע רב ומדויק יותר בתחומי עיסוקו. כך בעניין שטרן נקבע כי –

" המוטלת על רופאים מומחים משקפת את מכלול האינפורמציה המצויה ברשותם המבטאת את ידיעותיהם המיוחדות. הדין מכיר בכך שנגישותם הרבה יותר למידע של רופאים מומחים צריכה למצוא את ביטויה בקביעת סטנדרד ההתנהגות הנדרש מהם" (ע"א 3056/99 שטרן נ' מרכז רפואי על שם שיבא, (2002); ראו גם, ע"א 2245/91 ברנשטיין נ' עטיה, (1995); ע"א 8591/06 פלונית נ' ד"ר כהן, (2010); ע"א 5787/08 קפאח נ' מדינת ישראל, (2010)).

69. מאידך גיסא, הובהר כי העובדה לא צלח אין משמעה בהכרח שהרופא התרשל שאם תאמר כן נמצאת אחריותו של הרופא בגדר אחריות מוחלטת – ולא היא. ובלשונו של כב' הנשיא (בדימוס) א' ברק בעניין קרול –

"…החובה המוטלת על פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על . אכן, וד ההתרשלות מונח עקרון הסבירות. השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא באילו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק וכיוצא באלה שיקולים המבטאים את רעיון האשמה, והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט בהם אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנקוט בהם בנסיבות העניין" (ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, (2003), ראו גם, ע"א 5787/08 דניאל קפאח נ' מדינת ישראל, (2010)) .

70. ולבסוף יש לזכור כי בקביעת אמות מידה של חובות זהירות על רופא יש להיזהר מהכבדת יתר על הרופא מחשש שהדבר יגרום לרפואה מתגוננת (ראו ע"א 935/95 משה נ' קליפורד, (1998); ע"א 2989/97 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר – "מאיר", (1997); פס"ד שטרן הנ"ל)).

לאור הדברים הנזכרים נבחן, איפוא, האם קמה אחריות לנתבעים בשל נזקי התובע.

האם התרשלו הנתבעים בכך שלא הפנו את התובעת לביצוע אקו לב ?

71. לטענת התובעים, הנתבעים התרשלו בכך שלא הפנו את התובעת לביצוע אקו לב לעוברים, זאת בניגוד להמלצתו של ד"ר ארנסט טאובר שביצע את בדיקת האולטראסאונד לתובעת ביום 30.10.01 (מסמך מס' 16 לתיק המוצגים של ). ד"ר זילברמן הוסיף וטען כי השילוב של הריון תאומים בהפריה חוץ גופית, מחלת התובעת והתרופות שנטלה בגינה, גילה של התובעת ומהלך ההריון ובכלל זה פערי המשקל בין העוברים חייבו ביצוע של בדיקת אקו לב בנסיבות העניין.

72. ד"ר גדנסקי, אשר ביצע את מעקב ההריון לתובעת, שלל את טענות ד"ר זילברמן. בחקירתו הבהיר ד"ר גדנסקי כי היה מודע להמלצת בודק האולטראסאונד לבדיקת אקו לב בשל גיל התובעת (עמ' 434 ש' 20-22 לפר') ואולם לדבריו המלצת ד"ר טאובר לביצוע אקו לב הורתה ברצון לשלול חשש ל"תסמונת דאון", שכן ללוקים בתסמונת זו יש עליה בסיכון למומי לב. אלא שבנדון כיוון שהתובעת עשתה בדיקת מי שפיר באופן פרטי, ששללה את החשש ל"תסמונת דאון", לא הייתה כל סיבה להמליץ לפניה על ביצוע אקו לב. ובלשונו –

"ש….למה אם בודק מיומן המליץ בהריון תאומים, אצל אישה מעל גיל 35 … על אקו לב, למה לא נתת הפניה לאישה לבצע אקו לב, כפי שהוא המליץ?

ת. משום שהוא כתב בדיוק למה הוא למעשה המליץ לעשות את זה. הוא כתב – בגלל גיל האישה. ולמה בגלל גיל האישה. כי כשאנשים לא עושים בדיקות סקר לתסמונת דאון, וזו הבדיקה היחידה שקיימת, אז מחפשים סיבות אחרות למה נשים תעשינה. בגלל שבתסמונת דאון יש עליה בסיכון…בתסמונת דאון יש עליה בסיכון למומי לב ועל ידי זה שתעשה את האקו לב ותמצא את המום הלבבי, זה יהיה סיבה בשביל האישה לעשות בדיקה נוספת כמו דיקור מי שפיר, לחפש את תסמונת דאון. וכל בדיקות הסקר שלנו מכוונות כנגד הנושא של תסמונת דאון, כשאנחנו מדברים על גיל האישה…אנחנו לא מחפשים את כלל התסמונות, שהן הרבה יותר נדירות, רק את תסמונת דאון…היות והאישה עשתה דיקור מי שפיר במקרה זה, הנושא של לעשות אקו לב כדי לחפש מום לבבי כשאני יודע שהתינוקות שלה הם מבחינה כרומוזמלית תקינים, לא היה לו מקום נוסף" (עמ' 435 – 436 לפר' מיום 9.6.15)

ד"ר גדנסקי הוסיף וציין כי הבהיר לתובעת שאין בעניינה צורך לבצע בדיקת אקו לב כיוון שכבר ביצעה בדיקת מי שפיר, יחד עם זאת הודה כי אין זה תקין שלא ציין את הדבר ברשומות (שם, עמ' 437 ש' 27-29).

את העובדה שהתובעת נשלחה לביצוע בדיקת אקו לב בהריונה הראשון מסביר ד"ר גדנסקי בכך שבאותו הריון היא נטלה תרופה טרטוגנית העלולה לסכן את העובר, תרופה אשר לא נטלה בהריון הנוכחי (עמ' 420 ש' 24-29 לפר').

73. עמדתו הנזכרת של ד"ר גדנסקי לפיה גיל האישה אינו מהווה גורם המעלה חשש למומי לב, מקבלת את אישושה של פר' בליקשטיין (עמ' 6 ס'(5) לחוו"ד) ובלשונו –

"גיל האישה איננו מעלה את שיעור מומי הלב ולכן איננו אינדיקציה לביצוע אקו לב, במיוחד כשהאישה עברה בדיקת מי שפיר"

פר' בליקשטיין הוסיף והבהיר כי גיל האישה מהווה אינדיקציה לביצוע אקו לב אך ורק ככל שהיא לא עברה בדיקת מי שפיר לשלילת תסמונת דאון (עמ' 503 ש' 27-29 לפר').

74. בנדון שוכנעתי כי ד"ר גדנסקי לא התעלם מהערתו של ד"ר טאובר על הצורך בבדיקת אקו לב בשל גיל התובעת, אלא מצא לייתר בדיקה זו לאחר הפעלת סביר וראוי בהתייחס לכך שהתובעת ביצעה בדיקת מי שפיר שנמצאה תקינה, דבר אשר ייתר בנסיבות העניין את הצורך להפנותה לבדיקת אקו לב בשל גילה.

ודוק, לא התעלמתי מהעובדה לא הביאה למתן עדות את ד"ר טאובר, עניין אשר ראוי שייזקף לחובתה, ואולם צירוף עדויותיהם של ד"ר גדנסקי ופר' בליקשטיין, בהעדר ראיה נגדית כי גיל האישה מצדיק ביצוע בדיקת אקו לב אף שלא לצורך שלילת תסמונת דאון, יש בו לשכנע כי אכן ד"ר גדנסקי נהג באופן סביר ומתוך ראוי בנסיבותיו של העניין.

75. בדומה שלל פר' בליקשטיין אף את הגורמים האחרים שהועלו של ד"ר זילברמן כגורמי סיכון למום לבבי (ראו בחוו"ד משלימה עמ' 1 ס'1 למטה, ובפרוט' עמ' 104 ש' 1-6). כך מבהיר פר' בליקשטיין כי בהיריון נשוא התביעה התובעת לא נטלה תרופות המעלות סיכון לעובר בכלל ולמומי לב בפרט; מחלת סקלרודרמה של התובעת איננה גורמת למומי לב; היריון תאומים דו-כוריוני, להבדיל מהריון חד כוריוני, איננו כרוך בהגדלת הסיכון למומים בכלל ולמומי לב בפרט; כמו כן מחלת הלב שיש לאחות התובעת (קרדיומיופתיה) היא מחלה נרכשת ולא מום-לב מולד ולכן לא היה בנדון "סיפור משפחתי" שהצדיק בדיקת אקו לב. מכלל הנסיבות הנזכרות הבהיר פר' בליקשטיין בחקירתו הנגדית כי –

"בכל מקרה, אקו לב לא היה צריך לעשות לה…לא הייתה שום אינדיקציה" בעמ' 504 ש' 26-28 לפר' מיום 9.6.15).

להלן נרחיב בדברים ונבחן האומנם קמה עילה כלשהי אשר הצדיקה הפניית התובעת לבדיקת אקו לב .

76. העדר קיומו של סיכון בשל נטילת תרופות ע"י התובעת – פר' בליקשטיין הבהיר כי, בניגוד למשתמע מחוות דעתו של ד"ר זילברמן, בהריון הנדון התובעת לא נטלה כל תרופות טרטוגניות^[13] המעלות את הסיכון למומים בכלל ולמומי לב בפרט.

למעשה, בעניין זה עולות סתירות ותמיהות כאשר אנו באים להשוות בין האמור של ד"ר זילברמן לנטען על ידו בחקירתו הנגדית.

טען ד"ר זילברמן כי התובעת טופלה במהלך הריונה ב"תרופות רבות" והוא אף מונה בחוות דעתו ארבע תרופות שונות (עמ' 4 סע' 8 לחוות הדעת), אלא שכעולה מהרשומות הרפואיות והעדויות שנשמעו לפני, התובעת לא נטלה ולו אחת מהתרופות שנזכרו בחוות הדעת של ד"ר זילברמן (!) ולמעשה ד"ר זילברמן אישר את הדבר בחקירתו הנגדית –

"ש. …אני רוצה להגיד לך…היא לא קיבלה אף לא אחת מהתרופות האלה שמצוינות כאן (בסע' 8 של ד"ר זילברמן – צ.ו)

ת. מסכים איתך.

ש. או קי . זאת אומרת כתבנו את זה ככה לתפארת המליצה?

ת. במסגרת ההסבר הכללי, כן…"(עמ' 55 ש' 17-20 לפר').

ודומה כי הדברים מדברים בעד עצמם.

מכל מקום, מהרשומות הרפואיות עולה כי התובעת נטלה במהלך הריונה, בכל ור למחלת הסקלרודמה, מספר מצומצם של תרופות אשר נבדקו ונמצאו כלא מזיקות לעובר.

כך נטלה התובעת תרופה בשם "פרפולסיד" וזאת אך ורק לאחר שנערך לגביה יעוץ טרטולוגי ע"י ד"ר גדנסקי בתחילת ההריון ביום 29.7.01, עניין אשר ד"ר זילברמן התעלם ממנו לחלוטין .

התובעת עצמה הצהירה כי במהלך ההריון נטלה בנוסף לפרפולסיד, תרופות בשם לוסק ואריתרומצין (מוצג נ/4 שאלה 4), כאשר, ע"פ העדויות שנשמעו לפני, עולה כי תרופות אלה אינן טרטוגניות ואינן מעלות את הסיכון למומים בכלל ולמומי לב בפרט (עדות ד"ר גדנסקי עמ' 461 ש' 29 עד עמ' 462 ש' 17 לפר' וכן עדות פר' בליקנשטיין עמ' 564 ש' 23-25 לפר').

בדומה הבהיר פר' אלחלל כי תרופת הפרפולסיד אינה טרטוגנית וכך גם הלוסק, אותה הוא נותן עד היום כשיגרה בטיפול בנשים הרות (עמ' 254 ש' 29 עד עמ' 255 ש' 6 לפר'), עוד הבהיר פר' אלחלל כי תרופות טרטוגניות מעלות את הסיכון רק בסמסטר הראשון של ההריון ולא לאחר מכן, ואף הוסיף והבהיר כי למעשה כיום כמעט ואין תרופות טרטוגניות מוחלטות ובלשונו –

"מספר התרופות הטרטוגניות, דרך אגב, בשליש הראשון של ההיריון הוא מצומצם ביותר. כמעט ולא קיימות תרופות שהן פר אקסלנס טרטוגניות. הן קיימות אבל זה מספר מועט ביותר. רוב התרופות הן קטגוריהCומעלה שהן כמעט לא משמעותיות" (עמ' 279 ש' 16-19 לפר' וכן ראו עמ' 278 ש' 22-24; עמ' 279 ש' 9-11)

77. כאן המקום להעיר, כפי שצויין בפרק העובדות לעיל, כי דווקא בהריונה הראשון נטלה התובעת, בשל מחלתה, תרופה בשם "אימוראן" הידועה כתרופה טרטוגנית ולפיכך הופנתה במסגרת אותו הריון לבדיקת אקו -לב. מכל מקום, במהלך ההריון הנדון, כאמור, לא נטלה התובעת אימוראן או כל תרופה טרטוגנית אחרת.

ואם כן לא היה בתרופות שנטלה התובעת בכדי להוות סיכון למום לבבי (או אף מום אחר) ולא היה בעצם לקיחתן להצדיק הפניה לבדיקת אקו לב.

78. הסיכון בהריון תאומים די כוריונים – בניגוד לנטען של ד"ר זילברמן, הרי שכעולה מחוות דעת כל המומחים בתחום הגנקולוגיה והמיילדות שהעידו לפני – עצם העובדה שמדובר היה בהריון תאומים לא היה בה להצדיק ולהוות אינדיקציה לבדיקת אקו לב, שכן שנדון עסקינן בהריון תאומים דו כריוני שכל עובר נמצא בשיליה נפרדת להבדיל מהיריון תאומים מונוכריוטי או חד כריוני.

כך למשל, מציין ד"ר זילברמן בחוות דעתו סיכון של "מעבר דם מעובר אחד לשני" (עמ' 3 לחוו"ד) ואולם סיכון זה לא חל בענייננו אלא אך ורק בעוברים החולקים שלייה אחת (ראו חקירתו בעניין זה – עמ' 51-54 לפר').

פרופ' בליקשטיין מבהיר בחוות-דעתו כי הריון תאומים דו-כוריוני, בניגוד להריון חד כוריוני, איננו כרוך בהגדלת הסיכון למומים בכלל ולמומי לב בפרט, אצל כל אחד מהתאומים (חוו"ד עמ' 6 ס' א.(3)). הוא שב על הדברים גם בחקירתו (עמ' 494 ש' 11-19 לפר') ואף הביא לאישוש טענתו את דבריו של המלומד וויליאמס בספרו, שהוא, כידוע, מה-text bookהמרכזי של מיילדות, ממנו עולה כי הסיכון למומים גדול יותר בהריונות חד-ביצתיים, מונוזיגוטיים ולא בדיזיגוטיים (עמ' 499 ש' 10-12).

בדומה הבהיר ד"ר גדנסקי בחקירתו, תוך שהוא מציין כי "זה סטטיסטיקה פשוטה. לעובר עצמו אין יותר מומים" (עמ' 418 ש' 9-25; וכן ראו עמ' 451 ש' 11-20).

וכך הובהר אף ע"י פרופ' אלחלל בחקירתו – "בבי-כוריונים השיעור הוא השיעור הסטטיסטי הרגיל באוכלוסייה…" (עמ' 249 ש' 8-11 וכן ראו בעמ' 248 ש' 24-31 לפר').

ואם כן, גם לעניין זה אינני מקבל את טענתו של ד"ר זילברמן לפיה הריון התאומים בנדון היה בו להצדיק כשלעצמו הפניה לביצוע בדיקת אקו-לב.

79. העדר "סיפור משפחתי" של מחלות לב מסכנות עובר – גם טענות התובעים להתעלמות מה"סיפור המשפחתי" ומקיומה של מחלה לבבית אצל קרובי משפחתה של התובעת, אשר היה בה להצדיק ביצוע בדיקת אקו לב (עמ' 6 סע' 4 של ד"ר זילברמן), התבררו כטענות שאין בהן ממש.

אכן נמצא כי אחותה של התובעת סובלת מקרדיומיפטיה, אלא שהובהר ע"י המומחים השונים כי מדובר במחלה לבבית נרכשת להבדיל ממחלה לבבית מולדת וממילא אין היא מהווה גורם סיכון למום לבבי בעובר.

כך הבהיר ד"ר גדנסקי בחקירתו –

"מחלה איסכמית זה דבר נרכש, זה לא מום מולד. מום מולד, זה מום מבני בלב. כאשר יש מום מבני בלב, אז יש הצדקה לעשות איזה שהן בדיקות, אם לאחד מההורים או לאחד מהצאצאים יש לו מום מבני בלב, זו אינדיקציה להעמיק את החקירה. כל שאר המצבים, מחלת לב איסכמית קיימת בהרבה מאד אנשים, אנחנו לא עושים לכולם אפילו צינתורים, בשביל לדעת כמה מהם העורקים שלהם סתומים. אז נעשה לכולם אקו?" (עמ' 421 ש' 7-13 לפר').

גם פרופ' אלחלל, אישר את דברי פרופ' בליקשטיין וד"ר גדנסקי כי קרדיומיפתיה ו- Ischemic Heart Diseaseהן מחלות נרכשות ולא מחלות מולדות, לעניין סיכון למום לב עוברי רלבנטי אך ורק סיפור משפחתי של מום לבבי מולד, עניין שלא התקיים בנדון (עמ' 273 ש' 1-6 לפר').

80. ד"ר זילברמן ניסה לטעון בחקירתו כי גם מחלת קרדיומופתיה בה לקה קרוב משפחה מהווה סיכון למחלות לב מולדות לעובר תוך שהוא מנסה להיתמך במאמרים משנת 2005 ו -2014. ואולם מיד יאמר כי עסקינן במאמרים המאוחרים להריון נשוא הנדון ולבד מכך מאמרים אלו לא צוינו כלל וממילא מומחי הנתבעים לא יכולים היו להתייחס אליהם כל ועיקר.

לעניין זה מצאנו כדוגמה בפסיקת העליון ברעא 9014/12 – דר בוריס פלוטקין נ' Smith Kline, Beecham Biologicals Belguimואח', (2013) –

"…את איסוף החומר המדעי וד הטיעון הרפואי מבקש להוכיח, ראוי ככלל להשלים לפני הגשת שמטעמו. ככל שלאחר הגשת חוות הדעת התפרסם חומר חדש, יש לנקוט ללא בהליך מתאים במטרה להביא לתיקון חוות הדעת או להשלמתה. ניסיון להציג את המאמר לראשונה במסגרת חקירה נגדית של מומחה הצד השני עלול להיכשל, ובכל מקרה, יש בכך משום נטילת סיכון של ממש. אציין, כי אין באמור כדי לרמוז שאילו אכן היתה מוגשת על-ידי המבקש בקשה לתיקון היה מקום לקבלה בנסיבות תיק זה. שכן, כשמדובר בבקשה לתיקון כתב הטענות, על להביא בחשבון שיקולים נוספים כגון השלב אליו הגיע המשפט, האם ניתן היה לאתר את הפרסום עוד לפני תחילת שמיעת ההוכחות והאם ניתן היה להשלים את בדרך של התייחסות לפרסום בשלב מוקדם יותר של ההליך, ובמיוחד – האם ניתן היה לעשות כן עוד בטרם הסתיים (ראו: רע"א 2370/12 קורן נ' חיפה כימיקלים בע"מ (31.10.2012))."

בנדון עסקינן במאמרים שהוצגו אך ורק לאחר שלב ההוכחות ומבלי שניתנה אפשרות לצד שכנגד לעיין ולבחון אותם ומכל מקום מדובר במאמרים שפרסומם הוא לאחר מועד הלידה הנדון וככאלה הם אינם רלבנטיים לנדון.

מכל מקום, בנדון שוכנעתי מעדויות כלל המומחים שלפני כי מחלת אחותה של התובעת לא היוותה סממן או מדד המצדיק ביצוע אקו לב לעוברים דנן במועד ביצוע מעקב ההריון בשנת 2001, ובכלל בשל היותה מחלה נרכשת להבדיל ממום מולד.

81. טענת הסיכון הטמון בהיריון IVF– בחקירתו הנגדית של ד"ר זילברמן, משנשאל על-סמך מה לטענתו צריך היה להפנות את התובעת לאקו לב, השיב בין היתר כי אחד הגורמים המצדיקים אקו-לב הינו היות ההריון האמור היריון IVF(עמ' 104 ש' 1-6). אלא שטענה זו זולת להיותה בגדר הרחבת חזית, שכן כלל לא נזכרה , נשללה לחלוטין ע"י המומחים האחרים.

כך הבהיר פרופ' אלחלל בחקירתו, כי בשנת 2001 כלל לא היו ידועות כל מיני הפרעות שנמצאות יותר בעוברים שבהריונות IVF(עמ' 257 ש' 11-13). דברים דומים עלו מעדותו של ד"ר גדנסקי, אשר הוסיף והעיד –

"…אני יודע שעצם הימצאותו של IVF, טיפול IVFבזמן ההריון לא מחייב אותי לעשות שום בדיקות נוספות, מעבר להריון רגיל. זאת אומרת, שמבחינתי, בקטע הזה, ברגע שהיא עשתה סקירת מערכות, אנחנו את הנושא של מומים, פתרנו" (עמ' 463 ש' 8-12).

מכל מקום, לא הוכחה ע"י מומחי התובעים כל התוויה המורה כי בכל הריון תאומים בהפרייה חוץ גופית יש בכדי להצדיק ביצוע בדיקת אקו לב או סקירה מורחבת במועד ההריון הנדון.

82. אם נסכם האמור עד כה – בנדון שוכנעתי כי לא היתה כל סיבה להפנות את התובעת לבדיקת אקו לב במהלך הריונה וכי התנהלותו של ד"ר גדנסקי בכל ור לשיקוליו שלא להפנות את התובעת לבדיקת אקו לב היו סבירים נכונים וראויים בנסיבות ההריון הנדון. שוכנעתי כי לא היה בנדון כל גורם שהצדיק עריכת בדיקה לבחינת מומי לב, שעה שהתובעת ביצעה בדיקת מי שפיר ששללה בעיה כרומוזומלית או "תסמונת דאון" וכאשר לא הייתה בעיה גנטית של מחלות לב מולדת במשפחתה, ואף מחלתה לא היוותה כל סיכון למומי לב אצל העוברים, כיוון שלא נטלה תרופות הקשורות בה במהלך הריונה הנדון.

האם התרשלו הנתבעים בשל אי ביצוע סקירת מערכות מורחבת לעוברים או באי עדכון התובעים על אפשרות עריכתה ?

83. כאמור, לטענת התובעים, הנתבעים התרשלו בכך ל שלב, לרבות בשבועות ההריון האחרונים, לא הפנו את התובעת לסקירת מערכות "מורחבת" ו/או לא יידעו אותה באשר לאפשרות לבצע סקירה כזו באופן פרטי, וזאת על אף שמדובר בהריון תאומים וגורמי הסיכון העולים מהריון זה. לטענתם, אילו הייתה מקבלת התובעת את ההסבר המתאים, הייתה פונה לבצע בדיקה זו באופן פרטי, וסביר כי המום הלבבי היה מתגלה.

84. אחר שעיינתי בעדויות המומחים השונים מצאתי כי לא היה כל מקום להפנות את התובעת לבדיקת סקירת מערכות מורחבת בנדון. ונבהיר הדברים –

הסטנדרט הרפואי לביצוע בדיקות אולטרא סאונד בשנת 2001-02 פורט בנייר עמדה של האיגוד הישראלי מאוגוסט 2000 (מוצג 7 למוצגי קופת החולים; להלן – נייר העמדה). עיון בנייר עמדה זה מלמדת כי המונח "סריקה מורחבת" בו נוקט ד"ר זילברמן – לא היה קיים אותה עת. על פי נייר העמדה קיימות שתי רמות של סקירת מערכות, האחת – סקירת מערכות בסיסית, כאשר ביחס ללב מדובר בוידוא קיומו של דופק עוברי, והשניה, רחבה יותר הקרויה בדיקה מכוונת הכוללת, בין השאר, את בדיקת 4 מדורי הלב (ראו סע' – IIב' לנייר העמדה וכן ראו עמ' 6 ס' ב' של פר' בליקשטיין).

בנדון, מן הפן העובדתי, הבהיר ד"ר גדנסקי כי למעשה נערכה לתובעת סריקת מערכות רחבה יותר מהסקירה הרגילה המומלצת ע"י איגוד הגניקולוגים (עמ' 426 ש' 2-3 וש' 14-19 לפר') שכן בסקירה שנערכה לתובעת נסקרו, בין השאר, 4 מדורי הלב ונמצאו תקינים.

מכל מקום, ד"ר גדנסקי הבהיר כי בשנת 2001 לא הייתה כל התוויה לבדיקה מורחבת יותר, ובלשונו-

"אני קובע שבשנת 2001, בהריון תאומים דיכוריוני דיאמניוטי, לא היה צורך ואין שום המלצה, גם היום ב – 2015 אין שום המלצה לעשות בדיקה מעבר לנורמה, לאותה תקופה. זה (ההריון הדיכוריוני; ה.ש – צ.ו) לא מעלה בשום דבר את (הסיכון) למומים…"(עמ' 427 ש' 23-28 לפר')

85. בתמיכה לגישתו זו של ד"ר גדנסקי מציין פר' בליקשטיין כי אכן ע"פ הסטנדרט הרפואי לביצוע בדיקות אולטרא סאונד בשנת 2001-02 אשר פורט בנייר עמדה של האיגוד הישראלי מאוגוסט 2000, לא היה כל מקום לביצוע סקירה מורחבת, מונח אשר כלל אינו נזכר בנייר העמדה. בנדון ד"ר טאובר, אשר ערך את סריקת המערכות ביום 13.10.01, סקר אף את ארבעת מדורי הלב לשני העוברים, בדיקה השוללת למעלה מ – 95% ממומי הלב, ולמעשה ביצע סקירת מערכות מכוונת הכוללת את בדיקת מדורי הלב והכליות (ראו עמ' 505- 509 לפר' מיום 9.6.15).

86. בדומה הבהיר גם פר' אלחלל כי –

"…בזמנו סקירה בסיסית שהייתה מבוצעת, הייתה על מספר עוברים, מצג, קיום של דופק, מיקום שליה, הערכת כמות מי שפיר והערכת גיל היריון על-ידי מדדים ביומטריים והסקירה המכוונת, שהייתה סקירה יותר, היא כללה את הבדיקה הבסיסית, חדרי המח, אזור הגומא האחורית שזה המוחון של העובר, אזור צוואר ועורף, ארבעה מדורי לב, קיבה, כליות ושלפוחית שתן. זה מה שהיה אז מקובל לעשות. ולמיטב ידיעתי, הסקירה הזאת נעשתה על-ידי ד"ר טאובר, כלומר הוא ראה את המח, הוא ראה את הלב, הוא ראה 4 מדורי לב בשני התאומים, ז"א זה מה שהיה מקובל בזמנו והוא עשה את זה" (הדגשה שלי – צ.ו , עמ' 247 ש' 5-12 לפר')

כך הבהיר, כפי שציינו לעיל, כי במועד ההריון הסטנדרט הרפואי לא כלל סקירה מורחבת אלא סקירה בסיסית וסקירה מכוונת בלבד דבר שבוצע כאמור בנדון ביחס ללב העוברים (עמ' 279 ש' 16-17 לפר').

ואם כן נמצאנו למדים כי הבדיקה שנעשתה בפועל לתובעת עומדת בסטנדרט של סקירה מקיפה יותר שנהגה באותו מועד.

87. גם לעניין זה הייתה עדותו של ד"ר זילברמן בלתי משכנעת. כאשר נשאל בחקירתו הנגדית האם בחן את סקירת המערכות שנערכה לתובעת והאומנם לא עמדה בסטנדרט הנהוג באותה עת, התחמק ממתן מענה ישיר לשאלה עד שלבסוף הודה כי לא ראה כלל את הסקירה לא עיין בה וכי אין לו מושג איזו רמה של סקירה בוצעה למעשה (עמ' 83, ש' 16-19 לפר'), טענותיו באשר לצורך בבדיקה מעמיקה יותר נטענו, איפוא, כלאחר יד ומבלי שעיין ברישומי הסקירה הרלבנטית.

88. לבסוף, ומעבר לנחוץ, נציין כי גם בעובדה שמומו הלבבי של התובע לא אותר בסקירת המערכות הנזכרת אין בכדי ללמד בהכרח על רשלנות הסורק או מי מרופאי הנתבעים.

ד"ר גדנסקי ציין בעדותו, כי בסקירת מערכות בסיסית ניתן לגלות לפחות 25% ממומי-הלב, ובסקירה מורחבת ניתן לגלות לכל היותר 40%-70% ממומי הלב. יותר מכך, אפילו באקו-לב, לפי הערכה גסה של ד"ר גדנסקי, מדובר על גילוי של כ-50% ממומי הלב בלבד (עמ' 422 ש' 12-30 ועמ' 454 ש' 5-9 לפר'), אלא שאבחון המום הלבבי נשוא הנדון, שעניינו בהיצרות המסתם הפולמונרי, קשה שבעתיים, ולמעשה בהתאם לספרות בעניין –

"הסיכוי לגלות pulmonary valve stenosisכשאין שום הפרעה נוספת בלב, הוא פחות מ-1%" (!) (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 424 ש' 10-11 לפר' וכן ראו המאמר – מוצג נ/11).

ובדומה הבהיר פרופ' אלחלל בעדותו –

"דווקא המום הספציפי הזה קצת יותר מוחמץ ממומים אחרים, במיוחד בשבוע 22, למה? כי התינוק לא נושם דרך הריאות שלו, המערכות שלו עדיין לא מפותחות…"(עמ' 252 ש' 28-31).

נוסיף ונתייחס לסוגיה זו בפרק הדן בסוגיית ר הסיבתי.

כעת נמשיך ונבחן האם בנדון התקיימה עילה המצדיקה עריכת בדיקת מעקב מעמיקה יותר מהסקירה אשר בוצעה בפועל לתובע, עקב פערים בגדילת העוברים.

האם במהלך ההריון התגלה פער בגדילה בין התאומים אשר הצדיק בדיקות מעמיקות יותר ?

89. ד"ר זילברמן, המומחה מטעם התובעים, טוען כי נצפה פער גדילה בין העוברים, כאשר את טענתו זו הוא משתית על משקל התאומים בעת לידתם. כפי שמעיר ב"כ בסיכומיו (סע' 45 לסיכומיו), לא ברור אם הכוונה בהעלאת הטענה הייתה להצביע על גורם סיכון נוסף המצדיק כביכול ביצוע בדיקת אקו-לב, או שמא הטענה הינה כי אותו פער היווה גורם נוסף המצדיק סיום ההיריון בדחיפות כביכול בשבוע ה-37, מכל מקום, תהא אשר תהא הטענה, יש לדחותה מהפן העובדתי, כפי שיובהר להלן.

90. ד"ר זילברמן הודה בחקירתו כי לא ראה נתונים על משקלי התאומים בעת ההריון ולמעשה היו חמש בדיקות אולטרא סאונד שהוא כלל לא ראה ועיין בהם קודם להכנת (עמ' 93 ש' 18-21 לפר') וכי מעת שנתונים אלו הוצגו לו הוא מאשר כי לא נצפו פערי גדילה (Discordance) במהלך ההריון אלא רק בעת הלידה ( עמ' 95 ש' 30 לפר', עמ' 102 ש' 4) ולשאלת אף השיב כי לא טען לפער בגדילה במהלך ההיריון (עמ' 98, ש' 17-18).

ברי כי פער גדילה נטען שהתרחשותו היא לאחר הלידה, אינו רלבנטי מבחינת ניהול מעקב ההריון שכן עניין זה הוא בגדר "חוכמה שבדיעבד". ויותר מכך, כפי שנבהיר להלן, פער הגדילה בעת הלידה היה 16.7% בלבד שהינו פער סביר אשר אינו מוגדר כ Discordancyבין תאומים.

91. מעקב ההריון של התובעת החל בשבוע 9+6 להריון והסתיים בשבוע 34+3, כאשר מיום זה ועד ליום הלידה בשבוע 37+, ביצעה התובעת את מעקב ההריון (עדות ד"ר גדנסקי עמ' 441, ש' 1-10, ועמ' 443, ש' 4-6 לפר') . נראה כי במהלך כל ההריון, הפער שנצפה בין העוברים היה בטווח הנורמה ולא הובאה לעיוני כל ראיה המלמדת כי הפער חרג ממנה.

כך של פרופ' בליקשטיין, שהתמחותו העיקרית לדבריו היא הריונות תאומים, עולה כי לא היו סימנים להתפתחות פער גדילה במהלך ההיריון, ויתרה מכך, גם בפועל, לאחר הלידה, הפער במשקלים היה סביר לחלוטין (עמ' 563, ש' 12-15 וש' 28-30 לפר'), שכן פער המשקלים בין שני הילודים במועד הלידה עמד בפועל על 16.7% בלבד, כאשר פער הקטן מ-25% מהווה פער תקין וחלק מהשוני הנורמאלי בין שני צאצאים לאותם הורים, לפיכך- ממצא זה הינו חסר משמעות קלינית.

גם במהלך ההריון, לא הסתמן פער גדילה בין העוברים. כך לדוגמא, בשבוע 30+6 להריון (6.1.02), פער המשקלים היה 4.7%, ואילו בשבוע 34+3 (31.1.02), פער המשקלים היה 10.4%. ואם כן, פער המשקלים היה קטן משמעותית מ-25% לאורך כל מעקב ההריון, וכך גם במועד הלידה.

92. כאמור, ד"ר זילברמן השיב באופן מתחמק לשאלות שנשאל בחקירתו הנגדית לעניין פערי הגדילה שנטענו , ואולם, כפי שציינו לעיל, הוא אישר למעשה כי לא טען לפער בגדילה במהלך ההיריון ולאחר שעיין לראשונה בחקירה הנגדית בבדיקות האולטרא סאונד אשר בוצעו במהלך ההיריון, אישר שאין Discordancy(עמ' 102 ש' 1-4 לפר'), על אף שכך ובאופן תמוה חזר ב"כ התובעים והעלה הטענה בכתב סיכומיו (סע' 19 ו- 20 לסיכומיו ובסע' 4 לסיכומי התשובה).

למעשה, כאשר בוחנים את עמדת הגניקולוגים והמיילדים שהעידו בנדון קיימת בניהם הסכמה גורפת לכך שלא היה כל פער גדילה במהלך ההריון עם התובע. הבאנו לעיל את הבהרותיו של פר' בליקשטין בעניין (וראו באריכות עמ' 8 ס'(ח) ובעמ' 563 ש' 12 – עמ' 564 ש' 1) ולקביעותיו הצטרפו אף פרופ' אלחלל שהסביר כי פער משקלים של 25% ומטה זה "פער סטטיסטי" ורק פער של מעל 25% מהווה פער משמעותי המצריך בירור (עמ' 250 ש' 11-18). בענייננו היה פרופ' אלחלל נחרץ בעמדתו כי "לא היה פער שהוא משמעותי מלכתחילה ועד סוף ההיריון" (עמ' 251 ש' 2-3; וכן עמ' 258 ש' 29 – עמ' 259 ש' 20). כך גם העיד פרופ' יוסף עזרא, מנהל יחידת חדרי לידה , כי במקרה הנדון לא היה פער בגודל או במשקל בין העוברים (עמ' 286 ש' 25 – עמ' 287 ש' 7 ועמ' 309 ש' 22 -31). ובדומה הבהירה רופאת הנשים בבית החולים ד"ר רחל פיקאר (עמ' 314 ש' 3 וכן עמ' 314 ש' 12-20).

93. ד"ר זילברמן מוסיף וטוען כי מהבדיקות הנזכרות ניתן ללמוד על עצירה בגדילת העוברים החל מהשבוע ה- 34, ואולם גם עניין זה נשלל ע"י המומחים שכן טענה זו של ד"ר זילברמן מתבססת על משקלו של התובע בלידה, בשבוע 37, בהשוואה לסקירה שנעשתה בשבוע ה-34, להבדיל מהערכות המשקל אשר בוצעו לו לאורך ההיריון, ואשר הוכח כי היו תקינות ולא הצביעו על כל פער בגדילה בין העוברים ו/או פיגור בגדילה התוך רחמית, כפי שאישר אף ד"ר זילברמן בעדותו, כמפורט לעיל, וכפי שעולה מחקירותיהם של פרופ' בליקשטיין (עמ' 563, ש' 12-15 וש' 28-30 לפר'), ופרופ' אלחלל (פ' 2 עמ' 278, ש' 2).

94. ואם כן, ניתן לסכם ולומר כי בניגוד לטענות התובעים לא נמצאו במהלך מעקב ההריון פערי גדילה בין העוברים אשר הצריכו בדיקה מורחבת יותר מזו שנעשתה להם או כל פעולה אחרת. ממילא אף נופלת מעליה טענת התובעים בסיכומיהם כי הנתבעים התרשלו בכך שלא עדכנו אותם על פערי הגדילה של העוברים ומשמעותם.

האם ניתן הסבר לתובעים באשר לאפשרות ביצוען של בדיקות מעמיקות ומורחבות יותר ?

95. התובעים הוסיפו וטענו, כאמור, כי הנתבעים התרשלו בכך שלא הפנו את התובעת לסקירת מערכות "מורחבת" ו/או לא יידעה אותה באשר לאפשרות לבצע סקירת מערכות "מורחבת" באופן פרטי, וזאת על אף שמדובר בהריון תאומים. לטענתם, אילו הייתה מקבלת האשה את ההסבר, הייתה פונה לבצע בדיקה זו באופן פרטי, וסביר כי המום הלבבי היה מתגלה (סעיפים 10, 14 לסיכומי התובעים).

גם טענה זו של התובעים יש לדחות מהפן העובדתי.

96. כפי שהוכח לפני, עובר לסקירת המערכות שנערכה לתובעת ביום 30.10.01, הובהר לה ע"י ד"ר גדנסקי כי מדובר בסקירת מערכות בסיסית וכי באפשרותה לפנות ולבצע סקירה מכוונת באופן פרטי, כך העיד ד"ר גדנסקי –

"ש: איזה אפשרויות נוספות הצעת לה?

ת: אמרתי לך, ניתן לעשות גם סקירות מורחבות יותר בשוק הפרטי" ( עמ' 452, ש' 12-13 לפר')

וכן –

"ת: …הבדיקה הנוספת היחידה שהייתי יכול להציע לה בשוק הפרטי, אל"ף, ללכת לרופא פרטי בכלל. זה היא לא חייבת להיות במעקב שלי.

ש: כן.

ת: ושתיים, זה סקירת מערכות שהיא היתה יכולה לעשות גם באופן פרטי מחוץ לקופה, וזה היא ידעה.

ש: וחוץ מזה, כל שתי הבדיקות הנוספות שהצעת לה?

ת: כן. ( (עמ' 451 ש' 1-8 לפר')

התובעת אף אישרה בחתימת ידה על טופס הסכמה ועל טופס נפרד בו צויין כי היא הבינה את ההסברים שניתנו לה (ראו מוצגים נ/2-נ/3 וכן ראו לעניין זה הודאתו של ד"ר זילברמן כי אכן מהמוצגים נ/2 – נ/3 עולה כי התובעת ידעה על האפשרות לבצע בדיקות מקיפות יותר במגזר הפרטי – עמ' 67, ש' 1-6).

התובעת בחרה, איפוא, מרצונה ולאחר הבהרותיו של ד"ר גדנסקי שלא לבצע בדיקה מורחבת במסגרת פרטית.

97. לעניין ההבהרות שניתנו לתובעים ראוי להוסיף ולציין כי שוכנעתי שגם לעניין בדיקת האקו לב הבהיר ד"ר גדנסקי לתובעת כי אין צורך בעריכתה בנסיבות העניין וכי התובעת קיבלה את המלצותיו.

בשל הזמן רב שחלף ממועד האירוע הודה ד"ר גדנסקי כי אינו יכול לזכור את פרטי השיחות שערך עם התובעת במרפאתו ואף לא ציין פרטי שיחה שכזו ברשומות הנערכות על ידו, ואולם על אף שכך שוכנעתי כי יש ממש בגרסתו לפיה ברי לו כי הבהיר לתובעת באופן פוזיטיבי שאין היא נדרשת לבצע את בדיקת האקו – הלב . כך העיד ד"ר גדנסקי –

"ש.. בחלוף השנים, מאחר ואין רשומה, אתה לא זוכר בכלל אם קיימת דיון עם האישה, או לא קיימת איתה דיון, נכון? נאמר את זה בעדינות, לפחות אתה לא זוכר.

ת. לא, אני בוודאות יודע שאם ישנה התייחסות כזו של אקו לב, אני כשאני רואה את האישה, אני מקיים איתה דיון למה הרופא עשה את זה. כי זה לא המקרה הראשון, הוא תמיד רושם את זה…הוא מאוד מיומן, אני חייב לומר, אבל יש רופאים שלא מוכנים לקבל את האחריות המלאה ורוצים שעוד רופא יבדוק את זה, ולכן מכל מיני סיבות הם רושמים דברים. הנושא הזה , הדיון הזה בוצע בוודאות." (שם, עמ' 438)

עדותו של ד"ר גדנסקי הייתה אמינה בעיני לכל אורכה, הוא נזהר בעדותו והקפיד שלא לאשר דברים שלא היה משוכנע בהם, לפיכך אני מקבל את דבריו כי על פי דרך עבודתו ברי לו כי הבהיר לתובעת כי במצבה ובמצב הריונה אין היא נדרשת לבדיקת אקו לב מאחר שביצעה כבר בדיקת מי שפיר.

ואולם גם אם ימצא, בניגוד לקביעותינו, כי שומה היה הנתבעים, בנסיבות העניין, להפנות את התובעים לבדיקת אקו לב או לבדיקות סקירה מורחבות וכי לו אלו היו מבוצעות, הדעת נותנת כי מומו הלבבי של היה מתגלה והתובעים היו בוחרים להפסיק את ההריון, הרי שגם אז לא ניתן יהא לקבל את טענת התובע באשר לאחריות הנתבעים בהעדר לנזקיו, כפי שיובהר להלן.

אי ביצוע בדיקת אקו לב או סקירת מערכות מורחבת – ניתוק ר הסיבתי – העדר ראיה לאפשרות איבחון המום הנדון

98. כאמור, גם אם יטען כי נדרש היה בנסיבות העניין להפנות את התובעת לבדיקת אקו לב או בדיקות מורחבות ומעמיקות אחרות, הרי שהתובעים לא הרימו את הנטל להוכיח כי ניתן היה לגלות את מומו של התובע במסגרת בדיקות אלו ואף לא צרפו המאוששת טענה שכזו.

כאמור, לעניין זה עומדת לפנינו של פר' בליקשטיין שהבהיר כי גם אם הייתה מבוצעת בדיקת אקו לב הרי שהסיכוי לגילוי המום בתובע שעניינו היצרות המסתם הריאתי, הוא אפסי, שכן היצרות מסתם ריאתי הינו אחד המומים המוחמצים בבדיקת אקו לב, ככל הנראה בשל העובדה שהעובר אינו זקוק לריאותיו בהיותו ברחם אמו. ע"פ חוות דעתו של פר' בליקשטיין, המסתם הריאתי נמצא בין החדר הימני לבין עורק הריאה ובמקרים של היצרות עולה הלחץ בתוך החדר הימני וככל שהלחץ אינו מנוקז קיימת הגדלה של החדר הימני הניתנת לזיהוי במבט של 4 החדרים, בעניין זה מצטט פר' בליקשטיין ממאמרו של לב שגיא המציין כי "ההיצרות אינה באה לידי ביטוי במחצית הראשונה של ההריון משום שתהליך הפרעת הגדילה הגורם להיצרות אינו משמעותי דיו בשלב זה על מנת שיזוהה בסריקת על שמע, והוא מתפתח מאוחר יותר…במסתם ריאות המזוהה כתקין בבדיקה מוקדמת עלולה להתהוות היצרות משמעותית לקראת תום ההריון…".

99. עמדתו זו של פר' בליקשטיין לא נסתרה ע"י מי ממומחי התובעת. והיא נתמכה אף בעדותו של פר' אלחלל, אשר ציין בעדותו כי המום הלבבי ממנו סבל התובע הוא מום ה לאיבחון הן בסקירת המערכות והן בבדיקת אקו לב (עמ' 253 ש' 19-25 לפר'). כך העיד פר' אלחלל –

"ש. המום הזה בוודאי נצפה באקו לב עוברי .

ת. "בוודאי" כשאתה אומר, הלוואי, הלוואי שכולנו היינו מוצאים את כל המומים תמיד. באקו לב עוברי שעושה את קרדיולוג, יכול להיות שיש לו ימיומנות יותר טובה מאשר הגניקולוג שעושה בדרך כלל את האולטרא סאונד הכללי לזהות את הדבר הזה, נכון… אבל לא מאה אחוז, אין מאה אחוז, גם לא במום הספציפי הזה כי הסברתי למה, פיזיולגית הדברים מתפתחים קצת יותר מאוחר, לפעמים אפילו סמוך ללידה או לאחריה. המערכות האלה מתחילות לפעול יותר מאוחר אחרי הלידה"

כפי שציינו לעיל, ד"ר גדנסקי הבהיר בעדות כי מעיון בספרות הרפואית הרלבנטית מצא כי הסיכוי לגילוי המום של המסתם הפולומינרי, המום ממנו סבל התובע, בבדיקת אקו לב אינו עולה על 1% ! כך בבדיקת 2454 עוברים שלקו במום הנזכר אובחנו אך ורק שניים בבדיקת האקו לב ! (ראה עמ' 424 לפר' וכן ראו המאמר מוצג נ/11 מאמר מתוך Ultrasound Obstet Gynecol 2001בשם Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart diseases by ultrasound: experience from 20 European registriesבעמ' 389).

אך יותר מכך, בנדון נראה כי גם אם היו נערכות הבדיקות הנזכרות והיה מתגלה המום הלבבי של התובע בשלב העוברי לא היה בכך להוות עילה , כפי שנבהיר להלן.

אי ביצוע בדיקת אקו לב – ניתוק ר הסיבתי – העדר ראיות בנסיבות גילוי מום לבבי שכזה

100. גם אם יש לראות באי הפנית התובעת לביצוע בדיקת אקו לב או סקירת מערכות מורחבת משום רשלנות, וכאמור איננו סבורים כי כך הם פני הדברים בנסיבותיו של הנדון, וגם אם יטען כי היה ניתן לגלות את המום הלבבי בבדיקות אלו, הרי שגם אז לא היה בכך לחייב את הנתבעים בהעדר בין נזקי התובע לרשלנות זו שכן לצורך הוכחת ר הסיבתי בתביעה שעניינה "" או "חיים בעוולה" על התובע להוכיח כי לו היה מתגלה המום הנטען על ידו בשלב העוברי הייתה הועדה להפסקת הריון מאשרת את הפסקתו ואף כי הורי העובר היו מבקשים את הפסקתו.

על פי ההלכה שנקבעה בעניין המר, מדובר למעשה במבחן דו-שלבי: בשלב הראשון על להשתכנע כי אילו היו ההורים פונים בזמן אמת לוועדה היה ניתן להם היתר לביצוע הפלה. בשלב השני נדרשים ההורים להראות כי אלמלא ההתרשלות הם אכן היו פונים לוועדה להפסקת היריון לשם קבלת האישור. ואם כן, בנדון אנו נדרשים רפואית הקובעת כי לנוכח ממצא שאפשר היה לגלותו בסריקה מכוונת או באקו לב, הייתה הועדה מאשרת בעקבותיו. וכך הובהר לעניין זה בעניין המר –

"לשם הוכחת ר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזקים השונים הנובעים ממומו של הילד, יש להראות, בשלב הראשון, כי אילו עמד בפני הוועדה מלוא המידע הרפואי הרלבנטי (מידע שלא הובא לידיעת ההורים בשל ההתרשלות) – היתה הוועדה מאשרת להורים את הפסקת ההיריון. בשלב השני, ורק אם התשובה לשאלה הראשונה היא חיובית (שאם לא כן ממילא ניתק ר הסיבתי), ידרשו ההורים להראות כי אלמלא ההתרשלות, הם אכן היו פונים לוועדה להפסקת הריון לשם קבלת האישור… " (עניין המר, פסקה 43)

בעא 4409/10 – ע.ש. ואח' נ' דר עדי דוידזון ואח' (2012) (להלן – עניין דוידזון) חידד את מהות נטלי ראיה המוטלים את הצדדים בסוגיית הולדה/חיים בעוולה –

"אין כל בסיס לטענת המערערים כי נטל ההוכחה בעניין זה מן הראוי שיוטל על המשיבים שכן כעולה מעניין זייצוב ומעניין המר הכללים הנוהגים לעניין תביעת רשלנות "רגילה" חלים גם על ההורים התובעים מכוח עילת . אכן, בעניין המר קבע זה במסגרת השלב השני של מבחן ר הסיבתי חזקה הניתנת לסתירה לפיה אם הוכח כי הוועדה הייתה נעתרת לבקשת ההורים כי אז חזקה שההורים היו מבצעים את ההפלה (שם, בעמ' פסקה 45). ואולם, הלכה זו לא קבעה כל "הקלה" ראייתית לטובת התובעים במסגרת השלב הראשון של מבחן ר הסיבתי ובהקשר זה חל הכלל הבסיסי לפיו "המוציא מחברו עליו הראיה". משלא התגברו המערערים על אותו "מחסום" ראשוני לא נותר המחוזי אלא לדחות תביעתם"

101. בדומה בת"א (מחוזי ת"א) 2722/01 פלונית נ' זוהב (2012), בו נקבע כי הנתבע התרשל בכך שלא יידע את ההורים באפשרות עריכתה של סקירה מכוונת במגזר הפרטי, שב והדגיש כי קביעות הועדה ונוהלי עבודתה הינם עניין שבמומחיות, אשר יש להביא מתאימה להוכיחן-

"..התובעים מצדם לא עשו מאומה על מנת להרים את הנטל הרובץ לפתחם בנוגע לאפשרות לקבל היתר לביצוע הפלה מאת הוועדה להפסקת היריון בנסיבות המקרה. הגם שנוהלי העבודה של ועדה זאת הם עניין – התובעים ביכרו שלא להציג מתאימה לתמיכה בגרסתם, שלפיה היה ניתן להם היתר כאמור… התוצאה היא שלא עלה בידי התובעים להרים את הנטל הרובץ לפתחם, ולהוכיח כי היה ניתן להורים היתר … גם מסיבה זו לא נמצא בין ההתרשלות בגילוי מידע בנוגע לסקירה מכוונת לבין נזקי ההורים. בהיעדר קשר סיבתי – נשמט היסוד תחת התביעה בכללותה, ודינה להידחות"

ובדומה בת"א (מחוזי ב"ש) 3246/04 ז' ה' נ' מרכז רפואי מ.ר.ב. בע"מ, (2013) הבהיר –

"לא הוצגו ראיות המלמדות על מדיניותה של הוועדה ושיקוליה. לפיכך, הסוגיה נותרה עלומה … לעניין זה יפים דברי כב' השופט רביד בת"א 8189/06 ט' נ' ד"ר ורדימון ואח' [פורסם בנבו] (7.10.10): '… מי לידינו יתקע כי התובעת הייתה מקבלת אישור להפסיק את ההיריון גם אם נתנה הסכמה מדעת להפסקתו והוועדה נתנה לה הזדמנות לשטוח את טענותיה בפניה. הסכמת האישה לחוד והסכמת הוועדה לחוד'… לסיכום …. גם, אין ראיה להוכחת קיומו של בין גילוי החסר החלקי בקורה לבין "

בנדון לא הובאה כל ראיה הנתמכת רפואית מצד התובעים כי לו היה מתגלה המום הלבבי של התובע בשלב העוברי הייתה הועדה להפסקת הריון מאשרת את הפסקתו.

ולמעשה הוכח היפוכם של דברים.

102. כך, כעולה של פר' בליקשטיין, היצרות של המסתם הריאתי אינה מהווה עילה או להמתת עובר ברחם אמו. פר' בליקשטיין מצטט מתוך מאמרו של Todorosבו מתואר עניינם של 12 עוברים אשר אובחן אצלם מום עוברי (אצל 3 מהם לפני שבוע 24) ואף אחד מהם לא הופל או הומת, שכן מדובר במום לב שיש לו טיפול מצויין עם סיכויי ריפוי טובים. ראיה לדבר, שבנדון טופל הנזק מבלי שנותר לתובע כל נזק שאריתי משמעותי.

זאת ועוד, לטענת פר' בליקשטיין, בנדון כיוון שמדובר בהריון תאומים דו כוריוני שבו משמעותה הזרקת KCIישירות ללב העובר הרי שכל התערבות בעניינו של עובר אחד עלולה לגרום להפלת העובר השני בשיעור שבין 5%-10% או להתפתחות לידה מוקדמת של ההריון בשיעור דומה וסיכון עצום לנזקי פגות. לעניין זה הסכים אף ד"ר זילברמן כי במקרה של הריון תאומים אם מבצעים הפלה יזומה של אחד העוברים, יש סיכון ממשי לפגיעה בעובר השני או אפילו למותו ויש סיכון מוגבר ללידה מוקדמת של העובר השני שמלווה בסיכוי גבוה לסיבוכי פגות לעובר השני (עמ' 128 ש' 30 – עמ' 129 ש' 4 לפר'). מתוך שכך הבהיר פר' בליקשטיין כי להערכתו הועדה לא הייתה מאשרת הפסקת הריון בנדון גם אם היה מתגלה המום הלבבי בשלב החיות (עמ' 567 ש' 30 עד עמ' 568 ש' 2 לפר') וביתר חידוד –

זאת היא עמדתי. אף אחד לא מפסיק הריון בגלל pulmonic stenosis. נקודה. אם תמצא ועדה שעושה את זה, זה אותה ועדה קטלנית (עמ' 568 ש' 29-30 לפר')

103. גישתו זו של פר' בליקשטיין נתמכה אף בעדותו של פר' אלחלל, אשר ציין בעדותו כי הוא יושב בועדות , וכי מום לבבי מהסוג שנמצא אצל התובע אינו מהווה עילה להפסקת הריון(עמ' 277 ש' ש' 25-30 לפר') והוא אף הוסיף והבהיר כי הפחתת עוברים בהריון תאומים היא נדירה ביותר (עמ' 278 ש' 11 לפר').

104. בנדון, לא הובאה ע"י התובעים כל את הנטען ע"י עדי ומומחי הנתבעים באשר לכך שהוועדה לא הייתה מורה על הפסקת הריון בגין הפגם הלבבי הנזכר.

ואם כן אחת היא – לא הוכח כל בין אי ביצוע בדיקת האקו לב או סקירת מערכות מכוונת למצבו של התובע. ולמעשה – לא הוכח הצורך בביצוע הבדיקות הנזכרות בנסיבות שלפנינו, ואף אם תאמר כי עלה הצורך – לא הוכח כי היה בבדיקות לאבחן את המום הלבבי הנזכר, ואף אם המום היה מאובחן ומתגלה – לא הוכח כי הועדה הייתה מאשרת הפסקתו בנסיבות העניין. ממילא דין טענות התובעים לעניין זה להידחות.

נפנה, איפוא, ונבחן את השלב הבא של ההריון בו נטען ע"י התובעים כי הייתה לגביו התרשלות מצד רופאי , והוא שלב טרום הלידה והלידה עצמה.

האם התרשל בכל ור להליך הלידה ?

105. לטענת התובעים התרשל בכל ור להליך הלידה בכמה מישורים. ראשית, עם הגעתה של התובעת לבית החולים ביום 13.2.02 בשל בחילות והקאות שונות, היה על בית החולים להורות על ניתוח קיסרי ולא על זירוז לידה וזאת נוכח הסיכון הטמון בפעולת זירוז הלידה לעוברים. שנית, מעת שהוחלט על ביצוע זירוז הלידה היה על בית החולים לבצעה לאלתר ולא להמתין עד למחרת לצורך ביצועה, שלישית – ביום המחרת, מעת שנמצא כי ראוי לבצע את הלידה בניתוח קיסרי בשל ניטור המוניטור בנערך לתובעת בשעות הבוקר של ה-14.2.02 שומה היה על רופאי בית החולים לבצע את הניתוח באופן דחוף ולכל היותר תוך 30 דקות ממועד ההחלטה לבצעו, דא עקא, שרופאי בית החולים התעכבו עיכוב לא סביר בביצוע הלידה הקיסרית דבר שהחמיר את מצוקתו של התובע וגרם בסופו של יום לנזקיו.

נבחן את טענות התובעים אחת לאחת.

האם היה עיכוב בביצוע הזירוז ללידה נרתיקית והאם היה מקום לבצע לידה בניתוח קיסרי תחת זירוז לידה נרתיקית ?

106. כעולה מהעדויות והתיעוד שהוצג לפני, הרי שההחלטה על סיום ההריון באופן של יילוד נרתיקי, התקבלה ביום 13.2.02 בערב, בפורום של רופאי המחלקה (ישיבת מחלקה) במסגרתו נערך דיון לגבי אופן היילוד ונחיצותו. כך הוחלט להתחיל בהשראת הל