18041-09 – המוסד לביטוח לאומי נ' ר.ז.

4. של ד"ר נאש מיום 16.4.2013:

ש. מהי המחלה ממנה סובל התובע באוזניו?

ת. התובע סובל מירידה שמיעה עצבית דו צידי.

ש. האם קיים -רפואי בין ליקוי השמיעה ממנו סובל התובע לבין חשיפתו לרעש כמתואר בעובדות דלעיל?

ת. קשה לענות לשאלה זו באופן חד משמעי בשל מספר סיבות:

1. על פי העובדות מוסכם שהתובע סובל מליקוי שמיעה מילדות ואף משתמש במכשירי שמיעה דו צדדי (זה על פי הכתוב בעובדות. על פי פיענוח בדיקת שמיעה מיום 8.2.05 כתוב שהשימוש במכשירים היה בעבר. באותו פיענוח צוין על ליקוי שמיעה משפחתי).

2. לא התקבל מידע על מצב שמיעה של התובע בעבר. כלומר, לא ידוע איזה דרגה של ירידת שמיעה היה לו בילדותו ובנעוריו (שהצריך מכשירי שמיעה).

3. כמו כן, אין מידע לגבי מצב שמיעה של התובע לפני תחילת עבודתו בשנת 1991.

4. אין מידע לגבי מצב שמיעה של התובע בתקופה שבין 1991 ועד ל- 2005. בדיקת השמיעה הראשונה שנמסר בתיק הרפואי היינו מתאריך 2.8.05. בדיקה זו מראה ירידת שמיעה מעורבת בדרגה בינונית (כולל פער הולכתי קל). עם המידע שנמסר אין דרך לדעת מה היה השמיעה של התובע ב-1991 ואם חל שינוי כלשהו בשמיעה שלו מ-1991 ועד ל-2005.

מהבדיקות שנמסרו מ-2005 ועוד אחד שקשה לקרוא תאריך בצילום (אך נראה כ-2010) ואחרון מ-2011 ישנה החמרה בשמיעה דו צדדית – מתבטא על ידי סגירת הפער הולכתי הקל. מצ"ב טבלה עם ערכי השמיעה בכל אוזן – מחולק להעברת עצם והעברת אוויר.

ש. האם פחת כושר שמיעתו של התובע בתדירויות הדיבור בשיעור של 20 דציבל לפחות בכל אחת מהאוזניים?

ת. בטבלה המצורפת ניתן לראות את רמות השמיעה בכל תדר כולל תדרי דיבור על פי שלושת הבדיקות שהתקבלו עם התיק הרפואי ואת דרגת ההחמרה בין הבדיקה ב-2005 לזו שבשנת 2011. מימין בהולכת עצם (BONE CONDUCTION) יש החמרה של 10 דציבל בתדר 500, החמרה של 20 דציבל בתדר 1000 והחמרה של 15 דציבל בתדר 2000.

מימין בהולכת אוויר (AIR CONDUCTION) ההחמרה בתדר 500 היא 0, בתדר 1000 ו-2000 יש החמרה של 5 דציבל.

משמאל בהולכת עצם יש החמרה של 20 דציבל בתדר 500, החמרה של 5 דציבל בתדר 1000 וללא שינוי בתדר 2000. משמאל בהולכת אוויר ההחמרה בתדרים 500 ו-1000 היא 5 דציבל ובתדר 2000 שינוי של 5 דציבל.

5. תשובות לשאלות ההבהרה מיום 18.9.2013:

ש. באשר לטענתך, כי לא התקבל מידע על מצבו הרפואי של התובע בעבר, נא עיין ברישום מיום 7.1.04 המעיד על כך ש"ידוע על ירידה בשמיעה מגיל קטן", וכי "התובע הרכיב מכשיר שמיעה עד גיל 17". האם העובדה שהתובע הרכיב מכשירי שמיעה עוד בטרם גיל 17, מעידה על דרגת ירידה בשמיעה בילדותו ונערותו?

ת. הכוונה שלי שלא התקבל מידע מדויק (בד"כ = תוצאות של בדיקת שמיעה) על מצב שמיעה של התובע בעבר. במכתבי הקודם כתוב בסיכום העובדות:

ד. התובע סובל מליקוי שמיעה מילדות ואף משתמש במכשירי שמיעה בשתי האוזניים.

בתשובות שלי לשאלה ב' כתבתי

1. על פי העובדות מוסכם שהתובע סובל מליקוי שמיעה מילדות ואף משתמש במכשירי שמיעה דו צדדית. (זה על פי הכתוב בעובדות. על פי פיענוח בדיקת שמיעה מיום 8.2.05 כתוב שהשימוש במכשירים היה בעבר. באותו פיענוח צוין על ליקוי שמיעה משפחתי).

2. לא התקבל מידע (חסר כאן המילה מפורט) על מצב שמיעה של התובע בעבר. כלומר לא ידוע איזה דרגה של ירידת שמיעה היה לו בילדותו ובנעוריו (שהצריך מכשירי שמיעה).

3. כמו כן אין מידע (שוב היה צריך לכתוב כאן מפורט) לגבי מצב שמיעה של התובע לפני תחילת עבודתו בשנת 1991.

4. אין מידע לגבי מצב שמיעה של התובע בתקופה שבין 1991 ועד ל-2005. בדיקת השמיעה הראשונה שנמסר בתיק הרפואי היינו מתאריך 2.8.05. בדיקה זו מראה ירידת שמיעה מעורבת בדרגה בינוני (כולל פער הולכתי קל). עם המידע שנמסר אין דרך לדעת מה היה השמיעה של התובע ב-1991 ואם חל שינוי כלשהו בשמיעה שלו מ-1991 ועד ל-2005. (ההדגשה במקור – ל.ג.).

מהבדיקות שנמסרו מ-2005 ועוד אחד שקשה לקרוא תאריך בצילום (אך נראה כ-2010) ואחרון מ-2011 ישנה החמרה בשמיעה דו צדדית – מתבטא על ידי סגירת הפער הולכתי הקל.

שוב: העובדות אכן מראות שלתובע היה ירידת שמיעה מילדותו ושהרכיב מכשירי שמיעה. איזה סוג ירידה היה לו בילדות (ובאיזה דרגה) שהצריך מכשירי שמיעה – אפשר לנחש אך בשל חוסר מידע מדויק אין דרך לקבוע עובדות וודאיות.

אולי היה לו OTOSCLEROSISבילדות – מתבטאת בירידת שמיעה הולכתי אך עם הזמן יכול להיות החמרה בשמיעה העצבי עד לסגירת פער אוויר עצם. מצב זה יכול להיות גם משפחתי. (צוין בבדיקת השמיעה מ-2005 על ליקוי משפחתי) וייתכן שהורים החליטו לא לבצע לו אקספלורציה של אוזן/ים אלא לתת לו להרכיב מכשירי שמיעה. או אולי היה לו ירידת שמיעה מסוג אחר ברובו עצבי והוחלט שירכיב מכשירי שמיעה. גם מצבים אלו יכולים להיות משפחתיים. אך בלי תרשימי בדיקות שמיעה מפורטות אין לדעתי דרך להבין את מצב השמיעה המדויק של התובע – לא בילדותו/נעוריו ולא בתחילת עבודתו ב-1991. רק מ-2005 (בדיקה ראשונה שהתקבלה) ניתן לקבוע עובדות מפורטות וודאיות לגבי מצב שמיעה של התובע.

ש. מהי דרגת השמיעה שמצריכה הרכבת מכשירי שמיעה?

ת. גם לשאלה זו אין תשובה מדויקת מדעית. ניתן להרכיב מכשיר שמיעה לכל סוג של ירידת שמיעה (הולכתי, עצבי או מעורב). הצורך בהרכבת מכשירי שמיעה הינו דבר מאוד אינדיבידואלי. יש מטופלים שיבקשו מכשיר לשמיעה גם בדרגת ירידה קלה ויש כאלו שיסרבו להשתמש במכשיר גם בדרגת ירידה קשה. בילדים בשל רצון לעזור להתפתחות ולתפקוד ממליצים על מכשירים גם בדרגות ירידה קלות ובינוניות.

ש. מהו אופי ליקוי השמיעה העצבי תחושתי, כתוצאה מחשיפה לרעש מזיק?

ת. תאי הרצפטור של עצב השמיעה נמצאים בשבלול שיש בו 2.5 סיבובים. התאים של התדרים הגבוהים יותר נמצאים בסבב החיצוני של השבלול ועד לתאים של תדרים נמוכים בסבב פנימי יותר של השבלול. הנזק שמיעתי נגרם מהדף הרעש (סך הכל רעש הוא סוג של לחץ וככל שעוצמת הרעש יותר גבוהה כך הלחץ של גלי הקול באוויר יותר חזקים). המקום הקרוב ביותר לחוץ הינו הסבב החיצוני של השבלול – נמצא מתחת לדופן מידיאלי של אוזן תיכונה ולכן הלחץ/הדף של הרעש פוגע באזור זה בראשונה. כך שיר שמיעה כתוצאה מחשיפה לרעש בדרך כלל מתבטאות בתדרים הגבוהים ואחר כך יכולים להתקדם לתדרים אמצעיים וגם נמוכים.

ש. האם חשיפה לרעש מזיק יכולה לגרום להחמרה בשמיעה-הולכתית?

ת. לא. שרשרת תקינה של עצמות השמע מעבירה את הרעש/הדף לשבלול/אוזן פנימי. שרשרת לא תקינה (התפרקה השרשרת או התקבע אחד מעצמות השמע) או נוזלים באוזן יכולים לגרום לדיכוי (DAMPENING EFFECT) של הרעש/הדף שמועברת לשבלול. הדף חד פעמי עצום יכול בתיאוריה לגרום לפירוק של שרשרת עצמות השמע אך זה נדיר ביותר.

ש. האם ניתן לקבוע שמדובר בתחלואה קונגניטלית, אשר מושפעת במשך השנים ממחלותיו השונות של התובע, ולא כתוצאה מחשיפה לרעש מזיק?

ת. לא בוודאות עובדתית. אין מספיק מידע מפורט לגבי מצב השמיעה של התובע בילדותו ובמשך השנים – עד לשנת 1991 אז התחיל בעבודתו ומשנת 1991 ועד 2005, שנים בהם עבד עם חשיפה לרעשים. ניתן לקבוע שלתובע היה בעיית שמיעה מילדותו (גם אין מידע מפורט לגבי גיל התגלות ירידת השמיעה. יש ילדים שירידת השמיעה מתגלה כמעט מיד לאחר הלידה ויש כאלו שירידת שמיעה מתפתחת או רק מתגלה בילדותם). ללא מידע יותר מדויק על מצב שמיעה עצבי של התובע בתקופות אלו קשה לקבוע איזו שינויים היו במשך השנים ואיזה חלק מהשינויים קשור למחלת שמיעה שלו המקורית ואיזה חלק קשור לחשיפה לרעשים.

ש. חרף הקושי אותו אתה מציג בפענוח תרשים האודיוגרמה אצל חולה הסובל משתי מחלות כאשר אחת מהן נובעת מילדות ואין עליה תיעוד ספציפי מתקופת הילדות, והמחלה השנייה משוערת כמחלה כתוצאה מחשיפה לרעש, האם אתה רואה בהסתכלות בשלושת הבדיקות שמיעה שעמדו בפניך, נוטש בתדירויות הגבוהות והאם הנוטש הנ"ל מתאים לפגיעה מרעש בלבד או לפגיעה מרעש עם מחלה נוספת.

ת. התשובה לשאלה זו מופיע[ה] בטבלה ששלחתי לבית הדין עם מכתבי הקודם. ושהוספתי שוב כאן בהתייחס (מודגש) לתדרים הגבוהים. בספי השמיעה העצביים בלבד (כבר הוסבר שרעש לא תגרום החמרה בשמיעה הולכתי). בין הבדיקה הראשונה של 2005 והאחרונה של 2011: מימין יש החמרה של 15 דציבל בתדרים 2000 ו-4000. משמאל אין החמרה בתדר 2000 ויש החמרה של 5 דציבל בתדר 4000. ייתכן שהחמרה זו נובעת מחשיפה לרעשים.

ש. האם אתה מסכים שהפגיעה העצבית בבדיקה משנת 2005 בתדירויות 500, 1000 ו-2000 משקפת ירידה בשמיעה של 42 דציבל בצד ימין ו-45 דציבל בצד שמאל בממוצע?

ת. מימין BONE30+40+55= 125/3 = 41.666 או במספר מלא 42.

משמאל BONE20+50+60 = 130/3 = 43.333 או במספר מלא 43.

ש. האם בבדיקה מ-2011 יש ירידה בשמיעה דומה של 52 דציבל בצד ימין ו-58 דציבל בצד שמאל?

ת. מימין BONE40+60+70 = 56.666 או במספר מלא 57.

משמאל BONE40+55+60 = 51.666 או במספר מלא 52.

ש. האם לדעתך חשיפה לרעש בשנים הללו הייתה יכולה לגרום לירידה בשמיעה העצבית בשנים אלו?

ת. כן.

ש. האם אתה סבור כי קיום של מחלה עצבית בילדות מכל סוג שהוא, מונעת החמרה בשמיעה כתוצאה מחשיפה לרעש?

ת. קיום ירידת שמיעה עצבי מילדות איננה מונעת בוודאות אפשרות של החמרת שמיעה כתוצאה מחשיפה לרעשים (תלוי בדרגת ירידה העצבי בילדות. ירידה קלה + חשיפה לרעש = אפשרות של החמרה. ירידה חמורה + חשיפה לרעש = פחות אפשרות של החמרה).

של בית הדין האזורי:

6. בית הדין האזורי קיבל את התביעה מנימוקים שיפורטו להלן.

7. של עולה כי הוא סבור באופן חד משמעי שחשיפת המשיב לרעש מזיק הביאה לירידה בשמיעתו, ולו בין השנים 2005 – 2011. עם זאת, מתקשה המומחה הרפואי לאמוד את שיעור הירידה בכל תקופת חשיפת המשיב לרעש מזיק, דהיינו משנת 1991.

8. המחלוקת בין הצדדים במקרה הנדון היא האם פחת כושר השמיעה בשיעור של 20 דציבל לפחות עקב החשיפה לרעש מזיק. בעניין שאולי [עב"ל (ארצי) 469/09 שאולי – לאומי (27.10.2011)] נפסק כי ככל שליקוי השמיעה נגרם בחלקו ממצב של תחלואה ובחלקו ממצב של חשיפה לרעש, די בכך כדי לקבוע כי עמד בתנאי סעיף 84א(א)(2) לחוק, ויש להכיר בליקוי השמיעה כפגיעה בעבודה. בפרשת עובדיה [עב"ל (ארצי) 14801-03-11 לאומי – אברהם עובדיה (28.7.2013)] סויגה הלכת שאולי, ונקבע כי "… התנאי הבסיסי הוא והעיקרי שאותו דורש סעיף 84א הוא תנאי ר הסיבתי לעבודה. כלומר, תכלית החוק מחייבת אותנו לבחון כבר בשלב זה של ההכרה בפגיעה, את מידת ר שלה לעבודה, ואין רלבנטיות, כאמור בהלכת , לחשבון העובר ושב שמפעילות ".

9. במקרה הנדון, הליקוי בשמיעתו של המשיב כתוצאה מפגיעה עצבית, להבדיל מירידת שמיעה הולכתית, מצביעה על ירידה בשמיעה של 57 דציבל באוזן ימין ו- 52 דציבל באוזן שמאל. עוד עולה המומחה כי בין השנים 2005 עד 2011 הייתה ירדה של 15 דציבל באוזן ימין ו- 9 דציבל באוזן שמאל וזאת במשך שש שנים כתוצאה של חשיפה לרעש. המומחה מתקשה לציין איזה חלק קודם של הירידה בשמיעה נובע מחשיפה לרעש ואיזה מתחלואה טבעית.

10. בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, לא מן הנמנע כי גם הירידה בשמיעה שקדמה לשנת 2005 נובעת ולו בחלקה מהחשיפה לרעש, בהיות המשיב חשוף לרעש מזיק כבר משנת 1991 (14 שנים קודם לבדיקה הראשונה). משמדובר בירידה בסף השמיעה העצבי (להבדיל מההולכתי) הרי שהדעת נותנת כי החשיפה לרעש מזיק תרמה תרומה ממשית לירידה שכזו באשר אין שינוי במהלך השנים באופן החשיפה לרעש. גם המומחה השיב כי חשיפה לרעש יכולה הייתה לגרום למשיב לירידה בשמיעה העצבית. משאין חולק כי המשיב היה חשוף לרעש במשך שנים רבות, הרי שעל אף קיומה של תחלואה טבעית אין מניעה לייחס ולו חלק מהירידה בשמיעתו עד לשנת 2005 לחשיפה לרעש. לאחר שנת 2005 (ובמשך תקופה של שש שנים בלבד) יש לייחס כאמור ירידה של 15 דציבל באוזן ימין ו- 9 דציבל באוזן שמאל. מכאן, גם אם קיים ספק (ולדעת בית הדין האזורי קיים ספק קל בלבד) הרי שההלכה היא כי במקרה של ספק, יפעל זה לטובת .

11. לסיכום- לאור כל האמור, נוכח תקופת עבודתו הארוכה של המשיב בחשיפה לרעש מזיק, ומשלא נמצאה כל עילה לסטות מהאמור וברוח הדברים המובאים בה, קבע בית הדין האזורי כי ליקוי השמיעה שממנו סובל המשיב החמיר כתוצאה מתנאי עבודתו בשיעור העולה לפחות כדי 20 דציבל בכל אחת מהאזניים, ויש לראות במצבו כפגיעה בעבודה.

הליך הערעור:

12. לאומי הגיש את הערעור בטרם ניתן פסק גרשטיין [עב"ל (ארצי) 45494-03-13 לאומי – דוד גרשטיין (2.5.2015)] שבו נפסק כי בסיטואציה של החמרת ליקוי שמיעה קודם, כאשר הליקוי הקודם לא נגרם כתוצאה מהעבודה, לא נדרשת החמרה בשיעור של 20 דציבל, וניתן להכיר בהחמרה בכל שיעור כפגיעה בעבודה. נוכח האמור, המוסד הודיע כי אינו עומד על טענתו בערעור כי נדרשת החמרה של 20 דציבל לפחות על מנת להכיר בהחמרה כפגיעה בעבודה. המוסד לאומי עמד על טענתו כי במקרה הנדון לא הוכח בין ההחמרה במצבו של המשיב לבין החשיפה לרעש מזיק במסגרת העבודה.

13. לאחר דיון קדם ערעור, נשאל שאלת הבהרה נוספת, כמפורט להלן:

בשים לב לכלל הנתונים בתיק, האם סביר יותר שההחמרה בשמיעתו של המשיב (שאין עליה מחלוקת לפחות בהתייחס לתקופה שמשנת 2005 ועד שנת 2011) נבעה מתנאי עבודתו (היינו מחשיפתו לרעש מזיק)?

ותשובת המומחה לשאלת הבהרה זו מיום 28.10.2015 הייתה כדלקמן:

עם המידע שהוצג בפני כולל בדיקות השמיעה, להערכתי הסיבה הסבירה ביותר לירידת שמיעה שחלה בין בדיקת השמיעה של 8-2-2005 וזו של 13-4-2011 הינו התקדמות מחלת אוזניים שכבר הייתה קיימת שגרמה לירידת שמיעה.

1. ע"פ המידע בתיק התובע סובל מליקוי שמיעה מילדות ואף השתמש במכשירי שמיעה דו"צ.

2. ע"פ המידע בתיק התובע עובד בחשיפה לרעשים מאז שנת 1991.

3. אין כלל מידע על מצב השמיעה של התובע – לא בילדותו, לא לפני 1991, ולא מאז 1991 ועד לבדיקה ב- 2005.

4. סוג ירידת השמיעה בבדיקה של 8-2-2005 הינו ירידת שמיעה מעורבת דו"צ בדרגה בינוני עד חמור מעט לרעת אוזן שמאל. הפער ההולכתי הינו מזערי עד קל. תגובות להולכת עצם בתדירויות דיבור הם 30 דציבל (תדר 500 הרץ), 40 דציבל (תדר 1000) ו- 55 דציבל (תדר 2000) מימין, ומשמאל 20 דציבל (תדר 500), 50 דציבל (תדר 1000) ו- 60 דציבל (תדר 2000).

5. סוג ירידת השמיעה בבדיקה של 13-4-2011 הינו ירידה עצבי דו"צ בדרגה בינוני עד חמור. תגובות להולכת עצם בתדירויות דיבור הם 40 דציבל (תדר 500 הרץ), 60 דציבל (תדר 1000) ו-70 דציבל (תדר 2000) מימין, ו-40 דציבל (תדר 500), 55 דציבל (תדר 1000) ו- 60 דציבל (תדר 2000) משמאל.

6. ההחמרה בתגובות הולכת אוויר (ׂׂׂׂAIR CONDUCTION) בין שתי הבדיקות האלו הוא 10 – 5 דציבל מימין ומשמאל 5 דציבל. אין להחמרה בתגובות הולכת אוויר קשר לחשיפה לרעש כי רעש פוגע במבני השבלול (תחילת עצב השמיעה) ולא בשרשרת של עצמות השמע שממנו יש תגובות להולכת אוויר.

7. ההחמרה בתגובות הולכת עצם (BONE CONDUCTIONׂ) בין שתי הבדיקות האלו הוא 20 – 10 דציבל מימין ו- 20 – 5 דציבל משמאל. החמרה זו היה בעיקר בתדרים הנמוכים ובעצם מהווה סגירה של הפער ההולכתי שהייתה קיימת בבדיקה של 2005.

8. ירידת שמיעה אופיינית כתוצאה מחשיפה לרעשים בדרך כלל הינו בתדרים הגבוהים ופחות בתדרים הנמוכים. עם הזמן יכול להיות גם ירידה בתדרים הנמוכים. הירידה המקסימאלית כתוצאה מחשיפה לרעש ע"פ הספרות הינו כ- 40 דציבל בתדרים נמוכים (תדרי דיבור) וכ – 70 דציבל בתדרים גבוהים (ספרו של ROBERT DOBIE MD– MEDICAL LEGAL EVALUATION OF HEARING LOSSשנת 2001 עמוד 161).

9. התגובות להולכת עצם בבדיקת השמיעה של 2011 בשתי האוזניים בתדרים 1000 הרץ ו- 2000 הרץ הם מעבר לרמה המקסימלית המקובלת בספרות כתוצאה מחשיפה לרעש מזיק.

לסיכום – התובע סבל מירידת שמיעה סוג לא ברור מילדותו עם שימוש במכשירי שמיעה.

היה חשוף לרעשים כבר מ- 1991.

קיים ירידת שמיעה מעורבת ב- 2005.

יש החמרה קלה בשמיעה בבדיקה של 2011 בהשוואה לזו של 2005.

הסיבה הסבירה ביותר להחמרה זו בהתייחס לתגובות להולכת עצם בתדרי הדיבור בבדיקת השמיעה של 2011 הינו התקדמות המחלה הקיימת שגרם לו לירידת שמיעה.

14. בתגובת המשיב לתשובת ההבהרה של הציג המשיב מטעמו – של ד"ר טד מילר, מומחה ברפואת המשפחה. על פי הנטען בחוות הדעת, תשובותיו של ד"ר נאש "משקפות אי הבנה בסיסית של הפיזיולוגיה מאחורי בדיקות השמיעה ויש לשלול אותן על הסף". בחוות דעתו, הסביר המומחה מטעם המשיב את ההבדל בין בדיקת הולכת אוויר (בדיקת AC) לבין בדיקת הולכת עצם (בדיקת BC). על יסוד ההסבר שניתן, ולאחר ניתוח תוצאות הבדיקות קבע המומחה מטעם המשיב כי בתשובת לשאלת ההבהרה "אין אף נימוק אחד רציונלי או מבוסס באופן מדעי לטענתו שההחמרה הנוספת בשמיעה העצבית של התובע בין שנת 2005 ו- 2011 הינו התקדמות של המחלה הקיימת שגרם לירידת שמיעה".

15. בתגובה לתשובת לשאלת ההבהרה טען המוסד כי על יסוד תשובת ההבהרה